Prescripción: algunos hechos y recomendaciones

Resumen: Si algo está en permanente discusión dentro de la profesión médica es la prescripción y lo que hay detrás de ese acto. Se trata tanto de su idoneidad clínica como ética. La prescripción, es de una trascendencia mucho mayor de la que un estudiante o residente pueda imaginar, al menos inicialmente. Cualquier reflexión sobre los factores que la influyen y que hacen de la misma una de las actuaciones más difíciles con las que un médico se enfrenta debe ser bienvenida. La prescripción debería ser objeto de atención de manera precoz, especialmente con fines educativos. Este artículo ofrece algunos datos y los denominados 7 pecados “demasiado frecuente mortales” de la prescripción.

El dinero que las compañías farmaceuticas gastan al año en la promoción y comercialización de nuevos fármacos es altisimo. De este dinero, hasta 10.000 Euros se invierten en cada medico para conseguir que este prescriba el fármaco deseado o promocionado.7-8 Las actitudes sobre esto son contradictorias. Un estudio 9 encontró que el 85% de los estudiantes de medicina actualmente creen que es incorrecto que los políticos acepten regalos, mientras que sólo el 46% consideró inadecuado que los regalos sean aceptados por ellos o por los médicos cuando lo hace una compañía farmacéutica. La mayoría de las asociaciones médicas en muchos paises han publicado directrices para hacer frente a este controvertido problema. La intensidad de la discusión seguramente está relacionada con las consecuencias que esto conlleva y con la confirmación de que los regalos influyen en la prescripción de medicamentos, lo cual conlleva un aumento del coste sanitario o el que los resultados de salud sean por este motivo negativos. La polémica está servida y detrás de ella especialmente en nuestro pais se oculta con la fachada de que en realidad lo que la industria hace no es sino formar a los médicos, algo que debería hacer su propia empresa (El Servicio de Salud Público por lo general) pero que esta no hace, viniendo así a cubrir un vacío importante. Recientemente este asunto y sus consecuencias han sido objeto de un famoso programa televisivo en España: “Salvados”. En él entre otros temas tratados, una antigua visitadora médica (Cecilia Tena) comentaba que al margen de lo que digan las firmas farmacéuticas el objetivo de estas campañas “formativas” instauradas desde la industria no tienen como objetivo el formar o informar sino exclusivamente el comercial (vender más)

http://www.lasexta.com/programas/salvados/noticias/finalidad-visitador-medico-vender_2013040700098.html ¹

En este programa pudimos ver también a algunos compañeros médicos afirmar que detrás de muchos medicamentos “nuevos” se encuentran campañas para sensibilizar a la población sobre la existencia de determinadas enfermedades hasta entonces inexistentes o de poca trascendencia a los que el medicamento “aparentemente” curaba o mejoraba.

http://www.lasexta.com/programas/salvados/noticias/hay-ocasiones-que-medicamento-sido-antes-que-enfermedad_2013040700096.html ²

El caso es que el profesional médico se encuentra sometido a presiones muy grandes en relación a este tema. Doctutor publica en este número un estudio cualitativo en el que se exploran las razones por las que los médicos “recetan” medicamentos nuevos en lugar de otros con los que pueden tener más experiencia y con resultados más contrastados. Las principales fuentes de esta presión son, entre varias, por una parte la industria farmacéutica y por otra también el propio paciente.

Casi el 40 % de todos los médicos aceptan las solicitudes de los pacientes de prescribir un medicamento de marca, incluso cuando se dispone de un sustituto genérico igualmente efectivo, según un estudio realizado por investigadores del Hospital General de Massachusetts y publicado en JAMA. En este estudio, los médicos que dijeron tener relaciones de marketing con las compañías farmacéuticas eran los que sucumbían más fácilmente a estas presiones. En una encuesta enviada a 3.500 médicos en los Estados Unidos, de diferentes especialidades (anestesia, cardiología, medicina familiar, cirugía general, medicina interna, pediatría y psiquiatría) se les preguntó si en el año pasado,  "habían prescrito un medicamento de marca cuando un equivalente genérico estaba disponible por presiones del paciente" Casi el 40 % de los encuestados respondió bien "a veces" o "a menudo". Los médicos que llevaban más de 30 años de ejercicio eran los más propensos a cumplir  las peticiones de pacientes. Los que trabajaban en consultorios solos o de dos personas y los especialistas en medicina interna y psiquiatría  también fueron los más propensos a esta costumbre. También lo eran aquellos  médicos que habían sido invitados a comidas o habían recibido muestras de medicamentos de la industria farmacéutica. El estudio no encontró ninguna relación, sin embargo, entre las prácticas de prescripción y los regalos “importantes” de las compañías farmacéuticas, como pagos por hablar o viajes

Una revisión publicada en JAMA:

 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=192314 ³

sugería que las interacciones médico-industria afectan a los hábitos de prescripción y profesional, y añadía que este tema debía ser objeto de política sanitaria y educación de los médica. En otro estudio Campbell et al sugerían que  "aunque no podemos probar una relación causa-efecto entre las actividades de marketing de la industria y las prácticas de prescripción, en el nivel más básico de estos datos sugieren que la comercialización de la industria funciona" y sus resultados también planteaban serias dudas sobre la conveniencia de reunirse con representantes de las empresas farmacéuticas para 'estar al día'." "La reducción o la eliminación de esta práctica representa fruta madura en términos de reducir los gastos innecesarios en la medicina", dijo el co-autor Christine Vogeli. Sin embargo, esto suele ser impopular entre algunos pacientes, los médicos y sin duda con la industria"

El otro asunto relacionado con esto es el de los errores en la prescripción el cual merece cada vez más atención formal desde el punto de vista educativo dirigida no solo a estudiantes y residentes sino a médicos en ejercicio.

La prescripción errónea conlleva al menos decenas de miles de millones de euros en gasto inútil. Pero tiene consecuencias mucho más graves. Más de 1,5 millones de personas son hospitalizadas y más de 100.000 mueren cada año por reacciones adversas prevenibles debidas en gran medida a medicamentos que no deberían haber sido recetados como de elección.

A continuación exponemos los siete pecados “demasiado-frecuentemente mortales” de la prescripción

Primero: La "enfermedad" para la que se prescribe un medicamento es en realidad una reacción adversa a otro medicamento, haciéndose pasar por una enfermedad, pero por desgracia no es reconocido por el médico y el paciente como tal. En lugar de la reducción de la dosis del fármaco responsable o su sustitución por una alternativa más segura, el médico agrega un segundo fármaco al “tratamiento” de  la reacción farmacológica adversa causada por el primer fármaco. Ejemplos de enfermedades inducidas por  fármacos incluyen parkinsonismo, depresión, disfunción sexual, insomnio, psicosis, estreñimiento, y  muchos otros problemas.

Segundo: Un medicamento se utiliza para tratar un problema que, aunque en algunos casos susceptible de una solución farmacéutica, debe primero ser tratado con los cambios de estilo de vida y con sentido común. Problemas como el insomnio y el dolor abdominal a menudo tienen causas que responden muy bien a los tratamientos no farmacológicos, y muchas veces el médico puede descubrir estas causas, si realizase una historia clínica cuidadosa. Otros ejemplos son los problemas de salud del tipo de tensión arterial alta, diabetes del adulto leve, obesidad, ansiedad y depresión exógena. Los médicos deberían recomendar cambios de estilo de vida como el primer acercamiento de estas condiciones, en lugar de utilizar automáticamente el talonario de recetas.

Tercero: El problema médico es a la vez auto-limitado y totalmente refractario a los tratamientos, (como los antibióticos) o no merece el tratamiento con ciertos medicamentos. Aquí incluimos infecciones virales como los resfriados y la bronquitis en niños sanos y adultos.

Cuarto: Un medicamento es el tratamiento de elección para el problema médico, pero en vez del más seguro, eficaz - y a menudo menos costoso- tratamiento, el médico le receta uno de los que figuran en ese sitio web llamado “medicamentos peligrosos” o hace uso de otra alternativa mucho menos indicada. Un ejemplo de este tipo de alternativa sería un fármaco al que el paciente tiene una alergia conocida y sobre la que el médico sencillamente no preguntó.

Quinto: Dos medicamentos interactúan. Cada uno aisladamente puede ser seguro y efectivo, pero juntos pueden causar lesiones graves o la muerte.

Sexto: Se utilizan dos o más medicamentos de la misma categoría terapéutica, la (s) adicionales no añade eficacia al primero, pero claramente aumenta el riesgo para el paciente. A veces los medicamentos vienen en una pastilla combinados de manera fija, a veces como dos pastillas diferentes. Por lo general los usados para enfermedades cardíacas, hipertensión o mentales.

Séptimo: Se prescribe el medicamento de forma correcto, pero la dosis es alta. Este problema se observa con mayor frecuencia en los adultos mayores, que no pueden metabolizar o excretar los fármacos con la mayor rapidez que las más jóvenes. También se observa en niños a los que se les prescriben generalmente la misma dosis que a personas que pesan dos o tres veces más. Por lo tanto, estos toman dos o tres veces más dosis que los adultos.

El lector interesado puede ampliar esto en:

http://www.naturalnews.com/038772_brand-name_drugs_doctors_patients.html#ixzz2XmP4UWD7 ⁴

http://www.sciencedaily.com/releases/2013/01/130107162155.htm ⁵

http://www.bus.umich.edu/NewsRoom/ArticleDisplay.asp?news_id=14050 ⁶

http://jnci.oxfordjournals.org/content/99/15/1148.full ⁷

http://healthjournalism.org/blog/2013/03/pharmaceutical-industry-influence-starts-with-the-doctors-prescribing-pen/ ⁸

1. http://www.lasexta.com/programas/salvados/noticias /finalidad-visitador-medico-vender_2013040700098.h tml
2. http://www.lasexta.com/programas/salvados/noticias /hay-ocasiones-que-medicamento-sido-antes-que-enfe rmedad_2013040700096.html
3. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid =192314
4. http://www.naturalnews.com/038772_brand-name_drugs _doctors_patients.html#ixzz2XmP4UWD7
5. http://www.sciencedaily.com/releases/2013/01/13010 7162155.htm
6. http://www.bus.umich.edu/NewsRoom/ArticleDisplay.a sp?news_id=14050
7. http://jnci.oxfordjournals.org/content/99/15/1148. full
8. http://healthjournalism.org/blog/2013/03/pharmaceu tical-industry-influence-starts-with-the-doctors-p rescribing-pen/