Las trampas de la experiencia
docTUtor
Como ya hemos descrito en otros artículos de Doctutor.es (http://www.doctutor.es/2011/03/02/ideas-y-reflexiones-en-educacion-medica-marzo-2011/) cuando los médicos diagnostican a los pacientes que atienden, dos procesos cognitivos suelen estar operando.
El primero es subconsciente y variable, se llama procesamiento automático de la información, razonamiento no analítico o reconocimiento de patrones. Este proceso es rápido y la información no considerada se centra principalmente en el motivo de consulta y en alguna información contextual, información fácilmente disponible; la enfermedad factores específicos de riesgo, etc . La hipótesis diagnóstica se formula basándose en la semejanza con casos encontrados con anterioridad.
El segundo proceso es lo que se denomina procesamiento analítico de la información. Un proceso que implica que se examina conscientemente los datos del caso y se consideran las posibilidades diagnósticas que pueden explicar la clínica del paciente
Conforme los médicos adquieren experiencia clínica, los procesos no analíticos y automáticos de razonamiento van predominando y desplazando a los procesos racionales de diagnóstico diferencial. De hecho se considera que la característica esencial de los expertos es su capacidad de alcanzar un diagnóstico rápido sin necesidad de pensar. La experiencia se ve como un conjunto de heurísticas, de atajos, para responder a los problemas mediante soluciones previamente definidas y dispuestas para aplicarse directamente. La utilización de estas estrategias se van ampliando y consolidando, retroalimentadas por su eficiencia y porque el porcentaje de veces que permite alcanzar un diagnóstico correcto es elevado.
Pero a pesar del porcentaje de éxito esta estrategia de los clínicos expertos es también la fuente de muchos de sus errores ya que la solución predefinida no es la adecuada para el caso actual, cuya similitud con otros encontrados previamente es ilusoria o al menos no apropiada. Esto lleva a un diagnóstico erróneo si este se adopta sin suficiente verificación lo que se denomina cierre prematuro del proceso diagnóstico. Por lo tanto cuando los expertos utilizan el razonamiento automático sin recurrir a la ponderación de distintas alternativas diagnósticas, si aciertan se considera la demostración de su “experiencia”, si no lo hacen se les ve como victimas del sesgo de razonamiento más habitual.
Aunque se ha presentado el uso del razonamiento automático/reconocimiento de patrones como una estrategia típica de expertos parece ser que también los principiantes recurren a ella con prontitud, a pesar de que en su caso tiene un porcentaje de éxitos más bajo, dado que su alta eficiencia, escasa energía y tiempo que consume, la hace muy tentadora.
Parece de sentido común pensar que la competencia mejora con la experiencia. Es verdad que muchos médicos van mejorando a lo largo de su vida profesional pero otros, especialmente en atención primaria donde la práctica clínica se hace en condiciones de relativo aislamiento, no lo hacen e incluso la calidad de su actuación se puede ir deteriorando con el paso del tiempo.
Ericsson (1) cree que la sobreutilización del razonamiento automático y de las heurísticas puede ser al menos en parte la causa de ese estancamiento o incluso disminución de la competencia de los clínicos lo largo de su vida profesional y puede que incluso para aquellos que siguen progresando en su competencia, estas estrategias no contribuyan a incrementar la rapidez de su progreso sino incluso retardarlo. Este autor piensa que los clínicos alcanzan un nivel satisfactorio de práctica rápidamente y que tienden a mantener este nivel con esfuerzo decreciente y sus acciones se van convirtiendo en automáticas. En ese momento el clínico alcanza el nivel de “competencia inconsciente”.
El problema es que cuando esta competencia se hace automática, no esta bajo control consciente, no es accesible a análisis crítico y por lo tanto no es posible un esfuerzo deliberado de mejora. Ericsson matiza esta afirmación y defiende que la mayoría de los expertos no actúan de forma completamente automática sino que retienen la capacidad de reflexionar sobre sus acciones. Esto constituiría la fase de “competencia reflexiva”. Epstein et al (2) por otra parte, alertan de estos riesgos y propone el cultivo de determinados hábitos mentales que conllevarían el fomento de esta “competencia reflexiva”.
Por lo tanto, como educadores clínicos nuestra tarea es que los aprendices, no renuncien al uso del “reconocimiento de patrones” sino que sean conscientes de sus peligros y que retengan una capacidad de reflexión sobre las potenciales consecuencias del curso de acción seleccionado mediante el cultivo de determinados “habitos mentales” (uno de estos ha sido resaltado en el artículo de este mismo número “Las ventajas de la mirada fresca”) que pueden ayudarles a mejorar su capacidad perceptiva sobre los datos y a promover una reflexión más productiva que les lleve a minimizar los efectos perniciosos del tentador y demasiado frecuente “cierre prematuro”.
1) Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med. 2004;79(10 suppl):S70–
S81.
2) Epstein RM, Siegel DJ, Silverman J. Self-monitoring in clinical practice: a challenge for medical educators. J Continuing Education in the Health Professions 2008;28:5-13
