Consideraciones sobre la motivación de los residentes
José R Loayssa. Doctutor
La base de partida mas recomendable para cualquier tutor del programa de medicina de familia es considerar que sino todos, al menos la gran mayoría de los residentes están motivados para ser buenos médicos, incluso cuando pueda haber algunos que han escogido serlo por motivos en principio no muy relevantes como p.e., complacer a su familia. Este hecho tiene, no obstante, su importancia cuando lo prioritario en la elección de la profesión lo constituyen algunas razones externas a la propia labor profesional, por ejemplo un residente que quiere ser médico por el estatus social de la profesión, la posibilidad de experimentar una desmotivación y de “quemarse” se multiplican.
Las motivaciones muy extrínsecas tienden a ser insuficientes a largo plazo para mantener la energía de la persona. Pero de hecho es difícil imaginar que los residentes no tengan motivaciones más intrínsecas como por ejemplo aquellas relacionadas con la curiosidad con el deseo de explicar y entender fenómenos. Las diferentes motivaciones coexisten en cada individuo aunque su personalidad determina su nivel y el peso relativo de los distintos tipos de motivaciones.
Por lo tanto podemos decir que hay que considerar que todos los residentes están motivados pero no todos lo están con el mismo nivel ni por las mismas razones. Por otro lado aunque en general todos los residentes quieran ser buenos médicos no todos los residentes tienen el mismo concepto de lo que significa ser un buen medico. Cuando se considera la motivación del residente se debe tener también en cuenta no solo la imagen que tienen de lo que significa ser un buen médico si no también si esa imagen se asocia a otros aspectos importantes de su vida (poder mantener desahogadamente a su familia por ejemplo) o sustentar sus valores claves (por ejemplo con una preocupación personal por contribuir al desarrollo de la comunidad).
Aunque los residentes estén en general motivados a ser buenos medicos no tienen porque estarlo hacia todos los componentes de su programa ni perciben la relación de las actividades docentes concretas con ese objetivo. Los conflictos de motivación realmente son a menudo un conflicto de prioridades entre lo que el programa pretende que aprendan y lo que ellos mismos quieren aprender. Estos conflictos de prioridades son menos probables si el curriculum es relevante a las necesidades de la practica y cuando se permite un espacio para las áreas de interés personal.
Cuando el reto es motivar al residente hacia un componente concreto o área específica del programa es necesario hacerle comprender qué es importante para ellos aprender y las razones de porque es importante. El mejor modo de hacerlo es proporcionando experiencias directas que puedan ayudarles a identificar lo que necesitan aprender aunque también las experiencias que han vivido otros les puedan ayudar. Apoyarse en la experiencia práctica que tienen los residentes si esta se estimula y se lee de modo que respalde la necesidad y el cambio, representa un avance decisivo. Las propias experiencias del tutor y su proceso de aprendizaje o el de otros residentes ya graduados pueden ser un excelente material para esta tarea. Es importante en cualquier caso siempre partir de aquellos temas en los que la persona esta interesada.
Cuando la perspectiva es desarrollar una motivación propia de los residentes podemos pensar en cuatro necesidades psicológicas cuya satisfacción puede encontrarse en la base de la motivación de las personas:
Autonomía:. Sensación de la posibilidad de decidir por si mismo.
Relación: La sensación de competencia ligada a relaciones significativas que le confirman como persona y como profesional.
Significado: Las personas necesitan dar sentido a su vida y al mundo en que vivan.
Competencia: Sentimiento de que se es capaz de hacer algo por si mismos.
Esta dimensión de la competencia obliga a plantearse dentro de cada área donde esta el nivel de desafío, esto es que aspectos concretos se le plantean dominar y que habilidades precisas tienen que desarrollar en su agenda. Definir este nivel de desafío evita abordar aspectos superados y por lo tanto no interesantes como otros que pueden quedar muy lejos de las posibilidades del residente y por lo tanto no van a ser percibidos como relevantes. Así cuando intentamos introducir las habilidades de comunicación médico-paciente en un Residente que esta batallando por adaptarse a las guardias, sirve de muy poco y no será aceptable tratar de presentar pacientes con problemas crónicos de salud mental o pacientes dependientes dentro del marco de la relación continuada con su médico de familia.
Existen diferentes instrumentos y medios para estimular la motivación. Los más tradicionales son los incentivos positivos y negativos (castigos) que aunque se justificarían porque estamos en un programa que debemos garantizar que se cumple por respeto a los derechos de terceros (empezando por los pacientes), son poco significativos en nuestro medio, especialmente para el tutor que aunque tiene en su mano la calificación del residente, esta calificación no es fácil de objetivar.
En general el uso de premios y castigo tiene el problema de que puede contribuir a crear un comportamiento orientado por controles externos y por lo tanto obstaculizar el crecimiento de una motivación mas interna y mas autónoma como se aborda con mas detalle en otro texto de este mismo número de doctutor (motivación autónoma y modelo de tutoría). Los tutores cuando adoptan una estrategia motivacional basada en la utilización de recompensas y castigos se sitúan de hecho dentro de un modelo controlador de interrelación personal.
En todo caso, aunque sean externos los incentivos positivos funcionan mejor que la negativos (sanciones). Los resultados valiosos incentivan el comportamiento. El cambio de comportamiento puede lograrse con mayor facilidad cuando el tutor subraya y recompensa los logros alcanzados que cuando se centra en el reprochar el fracaso y la deficiencia. El que aprende puede obtener beneficios como pueden ser: estimulación sensorial placentera, oportunidad de hacer actividades interesantes, aprecio, admiración y elogio social, control sobre determinados acontecimientos, compañía emocional y otros muchos. Estos resultados beneficiosos del comportamiento se convierten en un instrumento de cambio o de reforzamiento de determinadas conductas.
Una de las claves de la efectividad de la tarea educativa es investigar cuales son los efectos, los resultados, las recompensas que “motivan” a cada persona (beneficios materiales a los que dan valor, importancia para el del reconocimiento social, de realizar una actividad interesante, de evitar situaciones desagradables, de obtener poder, etc.). Es necesario identificar tanto los incentivos que posibilitan el cambio como aquellos que mantienen el comportamiento actual.
En parte la razón que justifica la prioridad de los incentivos positivos tiene que ver con el hecho de que uno de los factores que inciden en la motivación hacia una determinada tarea de aprendizaje es la expectativa de que se va a ser capaz de completarla de forma satisfactoria y de organizar y efectuar las operaciones necesarias para ello. Esto se denomina sentido de autoeficacia o de competencia personal.
Por lo tanto, para lograr aumentar la motivación es conveniente convencer a los que aprenden de que tienen posibilidades de tener éxito principalmente dotándoles de estrategias e instrumentos para ello pero también con refuerzos positivos. Los refuerzos positivos pueden jugar un papel en el aumento de la sensación de la propia competencia pero solamente cuando son percibidos como auténticos y se dirigen a aspectos que resultan importantes para el sujeto.
En este sentido, existe un error habitual que consiste en elogiar al que aprende por el esfuerzo realizado aunque no se constate éxito. Paradójicamente esto puede incrementar su sensación de fracaso. Las personas, salvo los niños pequeños, diferencian claramente entre esfuerzo y capacidad. Cuando se alaba su esfuerzo el mensaje que pueden entender es que a pesar de que lo han intentado, carecen de las aptitudes necesarias para tener éxito. Esto no es muy reconfortante y desde luego no se traduce en una percepción de eficacia personal.
De hecho un mecanismo para evitar sentirse afectados por los fracasos es no poner suficiente empeño. De esta forma la falta de esfuerzo sirve como excusa para el fracaso aunque aumente las probabilidades de que este fracaso se produzca pero al mismo tiempo disminuyen las posibilidades de que la falta de éxito afecte a su sensación de competencia pero también a su propia autoestima. No hay que olvidar que cuando un individuo experimenta la sensación de que no es capaz de hacer determinadas tareas puede traducirse en que se perciba como un fracasado sobre todo si las tareas aparecen como importantes para el y los que le rodean.
Por último no podemos olvidar que podemos utilizar muchos incentivos positivos ligados a los propios métodos y técnicas de enseñanza: uso de transparencia, chistes, test para mostrar el progreso alcanzado, trabajo grupal, títulos, preguntas desafiantes, etc. que la hagan más atractiva. . Los métodos y el material también son un medio de aportar novedad al proceso docente. Otro elemento que contribuye a la motivación es el contacto personal con el tutor y otros participantes
Pero lo incentivos externos no son la base para la motivación de los residentes aunque no se deben abandonar la utilización de motivantes como la aprobación del docente de los compañeros, las calificaciones etc.
La motivación en primer lugar se asienta en la curiosidad un rasgo eminentemente humano. Esta es la razón por la que la enseñanza debe representar una cierta novedad ya que sin esta la tarea se vuelve repetitiva y aburrida y contener ciertos elementos de desafío. Cuando nos planteamos estimular a motivación del discente debemos partir de la idea de que la curiosidad natural, la búsqueda de solución a problemas y de sentido al mundo es una de las bases del aprendizaje humano. Esto se denomina motivación intrínseca.
Sin embargo en la educación de adultos especialmente en la profesional, una constante que hay que tener en cuenta es que no se aprenden solamente por el placer de aprender sino porque quieren utilizar los aprendido principalmente a nivel laboral.
Pero creemos que por encima de todo fomentar el aprendizaje significativo y la autodirección del residente es un medio esencial para motivar a este, aunque debemos reconocer que, al mismo tiempo, adoptar un estilo autodirigido demanda una motivación previa importante. El aprendizaje autodirigido significa que los que aprenden son responsables del proceso y pueden escoger que quieren aprender, como quieren aprenderlo y cuando quieren hacerlo. En teoría garantizaría la relevancia personal del proceso de aprendizaje para el discente aunque plantea el problema de necesidades docentes objetivas que pueden ser ignoradas y dejadas de lado, por lo que siempre es conveniente la participación de tutor como asesor del residente y como garante del programa de la especialidad que debe ser cubierto.
Por lo tanto, la autodirección no esta exenta de riesgos y limitaciones como veremos posteriormente. Así, pueden existir limites a la posibilidad de trasladar la responsabilidad del aprendizaje a los que aprenden por requerimientos legales o institucionales es estos casos los discentes pueden estar obligados a participar en actividades formativas que de otro modo no realizarían. La situación opuesta ocurre cuando el problema de la motivación se relaciona con la existencia de sectores de profesionales que no participan de actividades formativas y no existen ningún instrumento legal para hacerlos participar en estos casos la negociación y la autodirección se plantea como un camino obligado.
No debemos olvidar que los adultos son activos en identificar sus propias necesidades docentes por lo tanto en el inicio de un proceso de enseñanza aprendizaje debe explicitar las necesidades docentes de los participantes. Esta verbalización de las necesidades debe servir para clarificarlas y para comprobar que estas expectativas son razonables. Este intento de integrar las metas del estudiante en el proceso docente es esencial aunque no siempre sea fácil.
Cuando los discentes participan en la definición de necesidades y objetivos de aprendizaje y en la selección del contenido su percepción de la aplicabilidad del aprendizaje va a ser muy importante. Como hemos dicho la motivación aumenta si el aprendizaje es visto como personalmente relevante. En la educación profesional la relevancia se relaciona directamente con apreciar cual es la aplicación practica del aprendizaje concreto que se propone. Se prioriza aquello que tiene una aplicación inmediata. Cuando la aplicación es remota o dudosa hay la motivación se puede resentir y solo podemos confiar en el crédito que el discente de a nuestras afirmaciones sobre la trascendencia práctica del contenido del aprendizaje.
