La Paciente Seductora
Una mujer de 44 años de edad, nueva en mi consulta acudió para hacerse un chequeo anual y rutinario de mama y pélvico. Como de costumbre, hice el examen con mi actual asistente que es una mujer. La paciente me pidió una receta para un anticonceptivo oral y le pedí unas pruebas, incluyendo análisis de sangre y la mamografía.
Un mes más tarde, la paciente volvió y me dijo: «Tenía que volver a verte.» Durante la consulta, la paciente mantuvo un contacto visual muy escaso. Ella me comentó que su matrimonio estaba en una situación “difícil” y que el divorcio parecía inminente, me dijo que estaba «buscando a alguien más» para ella y su hijo de 7 años de edad. -Señaló mi anillo de boda y dijo que no se había dado cuanta antes. Me preguntó entonces si estaba interesado en tener una relación con ella. Le dije que yo no tenía ningún interés en ella ni en ninguno de mis pacientes más allá de la relación profesional médico-paciente. Entonces le dije que me sentía incómodo con ese interés personal en mí y que pensaba que sería mejor que en el futuro fuera a la consulta de una de mis compañeras.
Al día siguiente, la paciente me envió a la consulta un ramo de flores y una tarjeta. Referí la situación al director del centro y la documenté. Además, tomé nota de los acontecimientos en mis registros de consulta del día anterior. Inmediatamente después envié a la paciente una carta formalizando la transferencia de su atención a una de mis compañeras.
A la semana siguiente recibí flores secas, un paquete de galletas caseras y una carta. La carta contenía poemas sobre amor y enamoramiento. La paciente me preguntaba si el que la hubiese transferido a mi colega significaba que ya podíamos interactuar socialmente. «Yo podría enamorarme de ti», escribió, e incluso me preguntó: «¿vas a acostarte conmigo?» Ella sugirió que mi esposa estaba bloqueando nuestra «relación» y aludió a la necesidad de eliminar esta barrera. La carta también contenía fotografías suyas y de de su hijo de calidad profesional.
No respondí a sus regalos y cartas. Puse una nota en el ordenador de la clínica anunciando que la paciente no debía de dársele ninguna cita conmigo o con cualquier médico varón. También pedí que se me notificara cuando ella acudiese a la clínica. La paciente no hizo más intentos de ponerse en contacto conmigo. Cuatro meses más tarde regresó a la clínica con un dolor de garganta y fue visto por uno de mis compañeros.
Comentario
Es probable que todos los médicos, independientemente de su formación, reconozcan que el presente caso trata de una “paciente seductora”. La respuesta del médico fue adecuada en la medida que inmediatamente rechazó la propuesta de la paciente de una forma clara e inequívoca. Él documentó el encuentro en la historia clínica, discutió el problema con un colega y formalmente terminó su relación profesional con la paciente dejando constancia escrita. Finalmente el médico no aceptó los regalos ni respondió a las cartas que después le envió.
Los desafíos que nos ofrece la práctica clínica raramente se presentan de la manera tan clara y flagrante como se describe en este escenario. De hecho, la mayoría de los médicos en formación son incapaces de identificar un comportamiento seductor en sus pacientes. Además, la mayoría de los médicos no han recibido formación específica sobre cuales son los límites apropiados que hay que mantener con los pacientes. En Maryland, todos los titulares de licencias médicas nuevas asisten a una sesión de orientación centrada en problemas de este tipo y en sus límites. Los asistentes suelen preguntar acerca de lo que se «permite» en los vis-à-vis con pacientes, amigos y familiares. Parece evidente que muchos de estos nuevos médicos lamentan el no haber recibido información sobre cómo navegar con éxito en estas aguas desconocidas. La imposibilidad social de convertirse en íntimo de los pacientes se debe a dos supuestos básicos. El primero es que el médico, en virtud de su formación y posición, tiene mayor poder en la relación médico-paciente. Debido a esta disparidad, los pacientes podrían ser explotados por sus médicos. Corresponde, por lo tanto, al médico el actuar siempre en el mejor interés del paciente. El segundo supuesto es que cuando existe una relación dual con un paciente (del tipo médico y amante), se pierde la objetividad. Como resultado, el tratamiento posterior puede comprometerse. Además, existe bastante literatura que sugiere que cuando los médicos intiman con sus pacientes, los pacientes suelen sufrir un significativo y duradero daño emocional.
El código ético de la Asociación Americana de Psiquiatría instruye a los psiquiatras sobre el carácter perdurable de la relación médico-paciente, lo que les impide establecer una relación personal, social o sexual, incluso si el paciente ya no está bajo sus cuidados. Debido a que los pacientes pueden necesitar volver para terapia adicional, se desaconseja cualquier involucramiento de tipo personal.
Los códigos éticos de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la de Osteopatía advierten a los médicos sobre su obligación de actuar en el mejor interés de sus pacientes y de no explotar la relación médico-paciente. El impedimento de establecer una relación social o sexual con los pacientes ha sido ampliado recientemente para incluir a «terceras partes que puedan ser clave». Esto último se refiere a aquellas personas que con frecuencia suelen acompañar a los pacientes a la consulta, como el padre/madre de un hijo menor de edad o el cuidador/a de un paciente adulto. Comenzar una relación personal con un tercero “clave” puede poner en peligro el cuidado del paciente.
Cuando sesiones de orientación trato este tema con nuevos médicos, les animo a que pongan fin a su relación médico-paciente antes de buscar una relación social con un paciente. También les advierto que si su relación médico-paciente incluye el asesoramiento o la necesidad de hacer exámenes íntimos del paciente, o si se trata de una asociación a largo plazo, persiste el riesgo de que una relación personal posterior pueda ser considerada como explotación del paciente. Los médicos a menudo no se dan cuenta de que la relación médico-paciente tiene una naturaleza duradera en el tiempo y no aprecian que el fenómeno de la transferencia no se limita a la atención psiquiátrica. Incluso una breve relación con el médico puede afectar significativamente al paciente
En estas sesiones de orientación, siempre hay alguien que pregunta por el papel del médico rural que tiene como pacientes a todas las personas del pueblo. En nueve años al servicio de la Junta de Seguro Médico de Maryland, nunca se me ha presentado un escenario como ese. El típico médico que es encausado por tener relaciones sexuales con los pacientes suele estar casado y ha estado implicado con varios pacientes. El paciente suele hacer públicas sus demandas o quejas sobre indecencia física después de que la relación sexual ha terminado o cuando un posterior terapeuta apoya al paciente en la presentación de la demanda. A menudo, las quejas vienen del cónyuge del paciente o incluso de la esposa del médico. El Colegio estudia cada denuncia sobre irregularidades médicas y las juzga en función de la situación individuales de cada caso.
En el escenario descrito, el médico actuó con rapidez y adecuadamente evitando enredarse en una relación inapropiada. Sin embargo, los médicos deben darse cuenta de que, sobre todo cuando se encuentran estresados, son más vulnerables a involucrarse con sus pacientes. Muchos de los médicos que son encausados por conducta poco profesional con sus pacientes han tenido el affaire cuando se encuentraban en medio de un divorcio, o se veían agobiados por el exceso de trabajo, tenían un miembro de su familia enfermo o habían sufrido recientemente una pérdida significativa. En tales ocasiones, un paciente compasivo puede terminar escuchando los problemas del médico en lugar de demandar que sus propias necesidades de salud sean atendidas. Los médicos deben percatarse de la necesidad que pueden tener ellos mismos en un momento dado de buscar apoyo y ayuda de sus colegas cuando tienen problemas personales. Otras señales de alerta que indican que la relación médico-paciente puede llegar a ser demasiado íntima son el programar a pacientes favoritos al final del día, el ofrecer atención gratuita, el intercambiar regalos y el hacer los arreglos necesarios para ver al paciente fuera de la consulta.
Por último, comentaré brevemente sobre la “paciente seductora” que se describe en este escenario. Después de la visita, la paciente propuso al médico el ser su marido y colaborador, y el padre de su hijo. A pesar de que el médico actuó adecuadamente terminando su contacto con ella, lo que la paciente estaba demostrando con esta propuesta era una enorme vulnerabilidad y necesidad. Si hubiese sido posible, se debería haber alentado a esta paciente para que fuese a ver a un consejero apropiado, con la sugerencia de que un divorcio es siempre difícil y que el disponer de alguien al que poder transmitir sus problemas y preocupaciones durante este tiempo estresante le beneficiaría tanto a ella como a su hijo. Es probable que este paciente tuviese una patología subyacente grave. Los “pacientes seductores” a menudo han sido víctimas de abuso, incluyendo el incesto, la violación y el abuso físico. Es posible que tengan un historial de problemas emocionales, incluyendo depresión, intentos de suicidio, trastornos de somatización y dependencia medicamentosa. El comportamiento de una paciente, como la de este caso, puede ser una demanda de ayuda. El médico debe cortar el contacto, pero al mismo tiempo debe de ayudar a la paciente y asegurarse de encauzar esa demanda adecuadamente.
Cheryl Winchell, Gaithersburg, Maryland
Am Fam Physician 2000;62:1196-8
Referencias
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