Introducción al Razonamiento Terapéutico

José R Loayssa Lara,Carmen FuertesGoñi.

Médicos de familia Navarra.

El razonamiento terapéutico puede ser definido como el componente del razonamiento clínico que se refiere a la elección e implementación del tratamiento. Este componente ha sido menos estudiado que el razonamiento diagnóstico.

La OMS hace ya 17 años elaboró, basándose en los estudios disponibles entonces, un modelo de toma de decisiones terapéuticas compuesto por 6 pasos.

A modo de ejemplo podemos pensar en el tratamiento prescrito para una cistitis sin complicaciones en una mujer joven.

Pasos 1 y 2:

La definición del problema del paciente constituye en realidad parte del razonamiento diagnóstico, mientras que la determinación del objetivo del tratamiento es una derivación lógica del diagnóstico y pronóstico. El objetivo puede ser la curación de una enfermedad o  trastorno, el alivio de un síntoma, minimizar la repercusión de este, la prevención de una enfermedad, de una consecuencia sobre la salud o una mezcla de ambas. En la mayoría de los casos las modificaciones de los procesos fisiológicos o de la fisiopatología subyacente es el objetivo inmediato del tratamiento.

En el caso de nuestra paciente con cistitis la definición del problema ya la hemos formulado  y el objetivo terapéutico en este caso sería curativo, es decir  eliminar los gérmenes que han crecido en exceso en aparato urinario y están causando los síntomas y las molestias. También podríamos considerar un objetivo preventivo de evitar que los gérmenes se sigan multiplicando y ascendiendo hasta riñones ocasionando una pielonefritis. 

Paso 3:

La elección del tratamiento, constituye el núcleo del razonamiento terapéutico y  puede ser una tarea muy compleja, ya que esta decisión tiene que ser tomada a pesar de que a menudo se dispone de información incompleta sobre el paciente, incertidumbre sobre el trastorno y su evolución, existe presión del tiempo u otros obstáculos prácticos.

La elección del tratamiento consta de dos fases, a y b, relacionadas. En primer lugar los médicos definen una serie de posibilidades terapéuticas y seguidamente verifican si estas se ajustan a las características del paciente.

Los médicos ante el caso de un paciente una vez valorado y “diagnosticado” evocan diversas posibilidades terapéuticas que tienen en mente, o a mano. A menudo piensan rápidamente en uno o más tratamientos de primera elección o estándar para cada trastorno, enfermedad o queja con la que él o ella es probable que se enfrenten. Unos tratamientos que tienen como punto de partida protocolos, directrices o formularios pero sobre de su experiencia práctica y de su contacto con otros colegas. Por eso los médicos más experimentados son capaces recordar mayor número de tratamientos estándar que los médicos con menos experiencia. También los cursos, la literatura médica y la información y mensajes de la industria influyen en las opciones consideradas.

Hay que recordar que un tratamiento apropiado no tiene por qué implicar un fármaco y que la primera decisión a tomar es precisamente si debemos utilizar fármacos, o las medidas no farmacológicas son más pertinentes, o incluso si no es necesario un tratamiento específico. Tampoco debemos olvidar que a veces la decisión es si debemos tratar al paciente nosotros mismos, o debemos remitirlo a otro profesional para ello. Por supuesto que una combinación de estas posibilidades puede estar indicada.

A lo largo de su carrera profesional los médicos van llevando a cabo un proceso de selección con el que van construyendo un formulario personal con los tratamientos que creen que son efectivos, seguros y convenientes (a veces también que suponen un menor coste) para la mayoría de los cuadros y trastornos.

En principio la selección de este “vademecum personal” debería ser el resultado de un proceso de razonamiento activo que implica sopesar las ventajas y desventajas de las alternativas terapéuticas existentes y de las nuevas que van apareciendo. En determinadas condiciones, que no es el de la práctica clínica habitual, la elección de un tratamiento debería ser el resultado de una comparación formal. En el anexo 1 presentamos un método de comparación formal que puede ser útil para, con carácter demostrativo y para facilitar la comprensión de la elección de un tratamiento, su utilización durante la enseñanza.

Pero sabemos que esto no es siempre así y que a muchas veces los médicos definen sus tratamientos de elección en base a incorporación poco crítica de determinadas opciones debido a recomendaciones (de la industria, de organizaciones profesionales, de instituciones públicas, etc.), condicionada por la observación de su utilización por otros médicos o a un análisis no reflexivo dela experiencia. Porlo tanto las decisión sobre los tratamientos de elección puede tener lugar de forma no explicita y no supone una comparación razonada, de hecho,  muchas veces los médicos toman estas decisiones sin ser conscientes de los valores y la lógica implícita en la decisión.

Por tanto, la creación de los tratamientos de elección puede contener un elemento de razonamiento activo o no. Aunque cuando se pregunta a los médicos por qué eligen unos determinados tratamientos argumentan que es debido a la eficacia esperada, a la probabilidad de efectos secundarios, a la aceptación por parte del paciente y al costo. Estos argumentos no explican las decisiones clínicas, es necesario considerar otros factores como la expectativas sobre los deseos del paciente, la aceptabilidad del tratamiento dentro de la comunidad profesional en la que se sitúa el médico, y sus experiencias directas con los tratamientos que condicionan sus valores y expectativas.

Durante la práctica diaria de la adecuación de esos tratamientos de primera elección es verificada en cada nuevo caso y se reanalizan en términos de eficacia, seguridad, conveniencia y costo entre otros criterios. Las novedades terapéuticas también son evaluadas e incorporadas o no por medio de un proceso que presenta algunos rasgos específicos que no comentaremos aquí.

En todo caso el resultado es un/os tratamiento/s de elección que constituyen  una respuesta que los médicos tienen preparada y es evocado de forma espontánea ante el paciente apropiado. Los médicos con experiencia confían en su conocimiento cuando prescriben tratamiento ya que tienen preparados en sus “guías mentales” de tratamiento varias alternativas farmacológicas o no para los trastornos y síntomas habituales dentro de su campo de atención clínica.

Como estos tratamientos de elección están almacenados en la memoria del médico, estos son evocados de forma automática sin necesidad de “pensar” cuando un paciente con un cuadro determinado recibe atención. En un caso determinado el médico puede considerar varias opciones terapéuticas (siempre en un número limitado) o exclusivamente una opción.

En el caso de la cistitis el médico se puede plantear la elección por ejemplo entre tres medicamentos para tratar la cistitis de nuestra joven paciente. Los medicamentos podrían ser:

Fármaco 1: fosfomicina 3gr. dosis única,

Fármaco 2: norfloxacina c/12h 3 días ó

Fármaco3: amoxicilina/clavulánico 500 c/8h. 5 días.

Considera que la opción 1 (fosfomicina) podría ser ligeramente más eficaz en nuestro medio (efectividad) que las otras dos, mientras que la amoxicilina clavulánico sería superior a la norfloxacina.

Con respecto a la seguridad valora que la norfloxacina es  más segura sobre todo con respecto a la incidencia de diarrea, gastralgia y candidiasis con respecto a las otras dos, pero tampoco esta exenta de efectos 2º por lo que pueden tener los 3 la misma puntuación.

Con respecto a la comodidad también piensa que la fosfomicina es la mas cómoda mientras que la norfloxacina es más cómodo que el amoxicilina-clavulánico. En relación al costo piensa que la norfloxacina es la más barata y la fosfomicina la más cara.

Toda esta evaluación le puede llevar a seleccionar la fosfomicina como el tratamiento de elección.

b) Verificación de la procedencia e idoneidad del tratamiento para el paciente individual

Una vez definido el tratamiento de elección o las principales opciones terapéuticas, el médico procede a evaluar si este o estas se adaptan al paciente en cuestión. La verificación de la idoneidad del (de los) tratamiento(s) para el paciente puede implicar una modificación del conjunto de tratamientos considerados y la inclusión de nuevas opciones.

La verificación de la idoneidad de un tratamiento específico supondría un nuevo análisis de la eficacia, seguridad y conveniencia del tratamiento en cuestión. Este proceso de verificación de la idoneidad del tratamiento para el paciente individual también puede ser más o menos analítico o intuitivo.

Para los tratamientos en los que el/los fármaco/s de primera elección esta claro, el enfoque más práctico en la práctica diaria es comprobar de forma explicita las contraindicaciones, interacciones y posibles inconvenientes en cada paciente.

Después de este se debe decidir si para el caso concreto,

(1) el medicamento puede ser recetado,
(2) otro fármaco debe ser elegido,
(3) la forma farmacéutica, la pauta de dosificación o la duración de la droga de primera elección tiene que ser cambiado, o
(4) ningún medicamento debe ser prescrito.

En este contexto, los actuales y futuros médicos deben desarrollar prudencia en el tratamiento de los grupos de alto riesgo de los pacientes, por ejemplo: las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, niños, ancianos, y pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Sin embargo sabemos que esto no siempre es así y muchas veces se indica un tratamiento de forma directa sin valorar cuidadosamente su adaptación a la situación del paciente. En estas ocasiones se aplican hábitos terapéuticos que en muchas ocasiones resultan apropiados, estos hábitos son especialmente utilizados en el caso de trastornos frecuentes y sin gravedad clínica. Un ejemplo podría ser la infección urinaria en las que el médico puede aplicar su protocolo personal sin ninguna evaluación especial. Estos hábitos pueden también haberse desarrollado mediante un proceso de razonamiento activo o copiado de otro profesional o adoptado de forma irreflexiva.

Cuando el tratamiento de elección no está claro sino que hay varias opciones a considerar, también es necesaria una evaluación. Cuando está evaluación se lleva a cabo de forma activa y razonada requiere sobre todo, sopesar los pro y los contras de las diferentes opciones. Para ello es necesario de nuevo, como en el caso de la definición de los tratamientos de elección, considerar qué criterios son relevantes y dar un peso a cada uno de ellos. En general la efectividad es el criterio con mayor peso seguido de los efectos secundarios. Pero esta vez la estimación del resultado esperado de cada tratamiento en referencia a los criterios considerados se realiza en relación a un paciente determinado por lo que un médico ante la misma enfermedad puede elegir el tratamiento A en el paciente X y el tratamiento B en el paciente Y. Esto puede ser de nuevo el resultado de una valoración razonada o de expectativas previas sobre la efectividad, seguridad, aceptabilidad y costo beneficio del tratamiento.

Para elegir entre opciones terapéuticas en el caso de diferentes alternativas terapéuticas se puede seguir una estrategia que selecciona el criterio de mayor peso (efectividad por ejemplo) y elige el tratamiento con el mejor resultado en este criterio. Cuando el resultado en este criterio no permite establecer diferencias entre dos o más tratamientos de forma neta, se selecciona el segundo criterio en importancia y entonces se elige la mayor puntuación en este criterio.

En este caso el médico considera que el fármaco puede ser recetado y que la incidencia de un episodio de diarrea cuando lo utilizó en otra ocasión no es suficiente para desecharlo, ya que no está claro que el fármaco fuera la causa,  aunque si, como veremos a continuación, es una circunstancia que obliga llevar a cabo advertencia específicas.

Pasos 4,5 y 6: Aplicar el tratamiento y monitorizarlo.

La elección del tratamiento y la verificación de la idoneidad de éste para el paciente es el componente central del razonamiento terapéutico pero no concluye este proceso que también requiere iniciar en la práctica el tratamiento y monitorizar sus resultados.

Los médicos deben darse cuenta de que el tratamiento de elección debe
ser prescrito correctamente si se quiere obtener resultados que sean válidos, confiable y “experimentalmente” comprobables, es decir, para lograr la máxima efectividad, seguridad y comodidad (cumplimiento) a un costo aceptable.

Para un tratamiento con fármacos, esto significa:

• escribir una receta y especificar la administración de la droga correctamente.

• informar, instruir y advertir a la paciente de forma adecuada y comprensible para éste.

• adoptar medidas para supervisar el tratamiento que se ha establecido, por ejemplo, programando  citas de control. No necesariamente deben ser citas presenciales, pudiendo también hacerlas por teléfono. Tampoco necesariamente ha de hacerlas el médico, pudiendo realizarlas también la enfermera.

Cuando el paciente acude para valorar los resultados del tratamiento se deben recoger toda la información necesaria para comprobar si se han alcanzado los objetivos terapéuticos y no se ha producido efectos indeseables. También se debe evaluar si los criterios que se han utilizado para la selección del tratamiento se han visto confirmados.

La recogida de información y la valoración de los resultados debe servir para decidir que es lo que lo que debemos hacer a continuación. Si es problema se ha resuelto hay que decidir si se debe suspender el tratamiento de forma segura o continuarlo para mantener la respuesta conseguida en el caso de enfermedades crónicas. Por el contrario puede ser necesario discontinuar o modificar el tratamiento para adaptarse a la evolución del proceso crónico.

Cuando la respuesta ha sido insatisfactoria y el problema persiste es necesario tomar medidas para valorar la razón del fracaso y para buscar nuevas alternativas. En ocasiones deberemos comenzar de nuevo todo el proceso de selección y evaluación de alternativas. A veces también debemos cuestionar el diagnóstico.

El tratamiento puede haber sido incorrecto o simplemente se ha producido desenlace inesperado y el fracaso o los efectos secundarios era una de las evoluciones posibles (al fin y al cabo la medicina depende siempre de un juego de probabilidades.

Tampoco se debe olvidar que unas de las posibilidades es que explican a menudo el fracaso terapéutico es la falta de adherencia al tratamiento.

En el caso de la mujer joven con cistitis el médico advierte de la posibilidad de efectos secundarios pero justifica su opción. Se detiene a explicar que si la paciente no experimenta una clara mejoría o los síntomas reaparecen acuda de nuevo a la consulta pero que previamente se haga un cultivo y le da el impreso para solicitarlo.

Comentarios finales

En este texto hemos desarrollado algunas consideraciones sobre el razonamiento terapéutico que a diferencia del diagnóstico, que es un proceso cognitivo de categorización, implica un juicio ponderativo (consiste en ponderar alternativas).

Si existen diferencias con el diagnóstico el razonamiento terapéutico comparte con aquel la coexistencia de procesos analíticos y no analíticos, basados en la intuición y las heurísticas.

Aquí hemos dedicado más atención a un modelo formal (analítico) de razonamiento clínico. En futuras colaboraciones vamos a comentar con más detalle el papel de los modelos informales y no analíticos.

Anexo 1. Proceso formal de selección de opciones terapéuticas.

Si el proceso de selección de tratamientos de elección se realizara de forma completamente analítica, las opciones terapéuticas  tendrían que ser comparadas de acuerdo a una serie de criterios. Uno de los métodos de comparación de las opciones terapéuticas, que es relativamente simple y por lo tanto útil para la enseñanza clínica se basa en el llamado análisis multi-atributos (Edwards y Newman, 1982).

Este método incluye dos fases:

1)      Determinar las opciones (los fármacos con una indicación posible), y definir los criterios necesarios para un juicio comparativo. Las opciones terapéuticas deben ser seleccionadas de acuerdo a sus propiedades para modificar el proceso fisiopatológico o para alcanzar los objetivos terapéuticos buscados. Los criterios de selección básicos para comparar estas opciones son a) la efectividad, b)seguridad, c) conveniencia y d) coste. Para cada medicamento individual o en grupo de los medicamentos, estos cuatro criterios se pueden definir aún más. Por ejemplo, la hora de elegir un antibiótico un criterio de efectividad podría ser el grado de sensibilidad del organismo en cuestión en el medio geográfico en el que se está haciendola valoración. Criteriosrelativos a la seguridad incluyen posibles efectos secundarios e interacciones.

2)      La evaluación de cada tratamiento considerado a su vez contempla en tres pasos.

1.  En primer lugar se asigna un peso relativo a los criterios de elección de0,1 a1 (el total ha de sumar 1), dependiendo de la importancia relativa de estos criterios en el caso concreto. Por ejemplo, en una situación de aguda que pone en peligro la vida, la comodidad, el costo y posiblemente incluso la seguridad pesan menos que el criterio de efectividad (al que se puede dar 0,7 puntos y a los otros 3 parámetros0,1 acada uno).

1. En segundo paso se asigna valores a cada medicamento elegible en cada criterio. Esto requiere una cuantificación de las diferencias conocidas entre los fármacos sobre la efectividad, seguridad, conveniencia y costo. Los valores numéricos se derivan de los resultados de los ensayos clínicos o estudios epidemiológicos, o de la opiniones de expertos o la propia experiencia. Sin embargo cuantificar las diferencias entre las drogas tiene sus dificultades. Por ejemplo, la numeración ordinal no le permiten expresar las pequeñas diferencias en los valores entre las drogas, pero fundamentalmente no es fácil encontrar valores fiables en cada criterio en la literatura médica. Sin embargo el darse cuenta de esto es, de hecho, un importante objetivo educativo del ejercicio y sirve para descubrir, especialmente en el caso de estudiantes y residentes, que el mejor tratamiento es un concepto relativo, y para entender por qué esto es así.

1. El tercer paso en el proceso de evaluación consiste en calcular el valor total de las opciones elegibles teniendo en cuanta su puntuación en cada criterio y el peso relativo de este, para determinar la "mejor". Para todas las opciones de los valores de cada criterio se multiplican por los el valor relativo del criterio de selección relacionado. La puntuación total de cada opción procede de la suma de su puntuación en cada criterio.

A modo de ejemplo en la tabla 1 presentamos la elección entre tres medicamentos imaginarios ante el caso de un paciente.

Tabla 1. Evaluación de tres alternativas terapéuticas

En el ejemplo de la Cistitis en mujer joven las puntuaciones podrían ser como se muestra a continuacion.

Tabla 2. Ejercicio de Evaluación del caso de cistitis de mujer joven

En la tabla 2 se reflejaría nuestra estimación de puntuaciones concedidas a estas 3 pautas cortas de tratamiento de la cistitis para nuestra paciente joven. Podemos considerar que la mejor opción terapéutica en este caso, con esta paciente y en nuestro medio, seríala fosfomicina. Hemostenido en cuenta que para la eficacia (a), el antibiótico que menos resistencias presenta en nuestro medio es la fosfomicina, y por tanto le damos la puntación más alta (9). Sin embargo en el criterio de selección de coste (d) la puntuación más alta se la hemos dado a amoxicilina/clavulamico (9) ya que el tratamiento de los 5 días podría suponernos 1,95 euros frente a los 5,62 de la fosfomicina y los 2,01 de norfloxacina.  Por otra parte vemos que también el caso de la fosfomicina es el que más ha puntuado en comodidad (9).

Sugerimos al médico o al residente de familia que realice este ejercicio ante otro caso, como puede ser la elección de tratamiento antihipertensivo del último paciente al que ha tenido que poner tratamiento de inicio enla consulta. Paraello completará la siguiente tabla

Tabla . Evaluación de tres alternativas terapéuticas