¿Qué es la Presencia? Una aproximación práctica*
Steve McPhee, médico internista. Universidad de California, San Francisco
Resumen: La Presencia Terapéutica (PT) no es algo que el sanitario deba “hacer además de lo que ya hace”, tampoco es algo que “se quita y se pone”. La PT es una mentalidad, una manera de ser del profesional sanitario, que desde fuera es difícil de reconocer,…como dice A Kleinman, “que a veces se reconoce más por su ausencia que por su presencia”. En este artículo, Steve McPhee nos ofrece a través de un relato clínico un ejemplo comentado de lo que es la PT en la práctica clínica.
What is Presence? A practical approach
Abstract: Therapeutic Presence (TP) is not something that the healthcare provider should “do in addition to what he or she already does”, nor is it something that “can be put on and taken off”. TP is a mentality, a way of being of the healthcare professional, which is difficult to recognize from the outside,…as A Kleinman says, “which is sometimes recognised more by its absence than by its presence”. In this article, Steve McPhee offer us a commented example of what PT is in clinical practice through a clinical account.
Habitualmente nos referimos a alguien que está presente, como si la presencia fuese algo que se quita y se pone como una prenda de vestir, algo separado del resto de la persona. Pero esto es un error. La presencia es un modo de ser. El filósofo Gabriel Marcel dice que “Presencia es algo que se revela por si mismo, inmediatamente en una mirada, en una sonrisa, en una entonación o en un choque de manos”. Esta auténtica presencia es “un tipo de influjo” (Marcel, Homo Viator)
Alguien que está realmente presente puede renovarnos. Alguien que no está realmente presente, incluso si esta persona está frente a nosotros, hablándonos, no nos hace sentir su ser. Pero “cuando alguien me hace sentir su presencia, puede renovar mi ser interior, puede hacer que me descubra a mí mismo, hace que me sienta yo mismo más que si yo no me hubiera expuesto a él, a su impacto” (Marcel, Aproximación al Misterio del Ser).
Creo que todos podemos recordar a personas que han ejercido esa influencia sobre nosotros. No sentimos lo mismo cuando están cerca. Parece como si tuvieran el poder de definir nuestro propio carácter. Harper dice, “Comparado… con otros que están desconectados de nosotros, lo vemos como alguien más abierto, más total, que los otros. Además, a veces nos damos cuenta que estamos en presencia de alguien que es cualitativamente distinto a los otros, y recordamos esta cualidad mucho tiempo después de que se haya ido. Nos afectan de forma distinta de aquellos que simplemente están cerca de nosotros. Con ellos, y gracias a ellos, parece como si dejásemos el mundo de la relación sujeto-objeto…y penetrásemos en el reino de la participación, aceptación, comprensión…Con ellos…experimentamos la globalidad del mundo más vibrante y también del mundo como un lugar más interesante” (Harper).
La siguiente historia ilustra también lo que es la Presencia. Es la historia de un estudiante de medicina y un residente de obstetricia
“Cinco dedos perfectos”
Era un estudiante en las prácticas de mi último año en el servicio de ginecología y obstetricia. Yo ya había estado e incluso ayudado en bastantes partos. Algo realmente emocionante, luminoso diría, desde luego alegre y conmovedor para todos los que los vivíamos, algo que siempre arrancaba sonrisas y lágrimas de felicidad. Durante esos partos me dí cuenta de cómo la tensión y el dolor del nacimiento del niño se convierten en un instante en placer cuando el niño comienza a llorar por vez primera. ¡Qué diferente fue aquella noche!
Ayudé a sacar un feto muerto de una primigrávida diabética. La madre estaba muy obesa y su diabetes había estado durante el embarazo descontrolada. Esperábamos al niño en un agonizante silencio. El cráneo entró en el canal del parto antes de que la dilatación cervical fuese completa y empezó a deformarse. Me pareció una eternidad el tiempo que estuve susurrando a la madre que estuviese tranquila y que todo saldría bien, mientras pasó al fin la cabeza, el primer hombro, el segundo,…por el canal. Finalmente, con un líquido amniótico feo, el niño se desplomó, cojo y pesado en las manos del residente como si fuera una bolsa de arena. Nunca olvidaré esa escena. Se cortó el cordón y rápidamente sacaron al feto de la sala de partos. Cuando se desprendió la placenta y terminamos nuestro trabajo, volvimos a nuestra sala de estar, donde nos sentamos en un silencio abrumador, hasta que sentí la mano del residente de obstetricia en mi hombro.
“Bueno, toca ahora enseñarle el niño a su madre”, dijo. La imagen de lo que había presenciado era todo excepto agradable.
“Creo que para ella ya ha sido suficiente, ¿no te parece?” le respondí
“Tiene que ver al niño. De lo contrario nunca se lo creerá”
El residente, mostró el feto primero a su padre, el cual se preparó para apoyar a su mujer. Rodeamos todos la pequeña cuna donde reposaba el cuerpo del bebe y el residente recogió la hoja de constantes. La madre empezó a llorar.
“Quiero que mires con detenimiento a este niño” le dijo el residente. “Tiene cinco dedos perfectos en cada mano. Sus brazos y sus pies están perfecta y normalmente desarrollados. Su cuerpo es normal. Aunque los huesos y el cráneo han cambiado un poco durante el parto su cabeza está sin embargo normal y perfectamente desarrollada en todos los sentidos.”
Miramos todos de nuevo a la pequeña forma que estaba en la cuna. Las diminutas uñas de los deditos, las pestañas, la narizita y las orejitas, todo perfectamente conformado y bello.
“Puedes tener un bebe normal”, dijo el residente.
El residente y yo dejamos a la madre sola con su bebe. Cuando, al salir eché un vistazo por encima de mi hombro a la madre, todavía sollozaba, pero ella estaba tocando la diminuta mano. Y yo había recibido la primera lección de lo que es el arte de la medicina.
John Vassall
(Publicado en JAMA 1983 (Nov 11; Nº 18);250
Este relato ilustra muy acertadamente como la presencia de un médico puede transformar una situación devastadora, aparentemente sin esperanza y transformarla en otra con renovada esperanza. El residente de obstetricia reconvierte aquí una situación muy negativa “dándole la vuelta”.
El residente reconoce la muerte explícitamente: de una forma clara e inolvidable, muestra a la madre (y al padre) la cara de la muerte. Pero nos damos cuenta del cuidado con el que el residente prepara la escena siguiente: ha mostrado ya el niño al padre, dándole tiempo para que este a su manera haga su duelo y se prepare para apoyar a su esposa. Coloca al bebe en su cuna y lo tapa. Los dos médicos se mantienen de pie cerca de los dos padres en un gesto de solidaridad y unión simbólico. Cuando el residente destapa al bebe, permanece callado y permite que la madre exprese su reprimida emoción.
Entonces es cuando el habla. Aunque el residente dice muy poco (en total cinco frases), nos damos cuenta que él primero enfatiza lo que es normal, es más, lo que es perfecto en el niño. Le explica de forma sencilla la razón de la deformidad de la cabeza, en términos no técnicos, asegurándoles que es el resultado del proceso del parto y no consecuencia de una malformación congénita.
Entonces ofrece una frase transformadora: utiliza los rasgos perfectos del bebe para expresar su confianza en que ellos pueden tener un bebe normal. Reconoce que en cualquier situación de muerte fetal o aborto espontáneo o malformación congénita, existe el miedo de los padres a que ellos no podrán nunca tener otro niño sano. Lo que los padres necesitan es esperanza, y además confianza en que ellos pueden tenerlo. El residente de forma deliberada elige centrase en lo que está bien, y no culpar a la madre porque no ha sabido controlar su diabetes o por este resultado adverso.
Después de hacer esto, el residente y el estudiante tienen la presencia de dar a los padres un espacio para el duelo íntimo con su hijo.
El residente de obstetricia manifiesta su presencia también de otra forma: enseña al estudiante cómo reconocer explícitamente la muerte y como transformar el dolor en esperanza. El modela un comportamiento que el aprendiz podría ya emular, y el estudiante al compartir esta historia hace lo propio para nosotros.
La Presencia es algo notable. Harper distingue varias “señales” (o características) de la presencia, son actualidad, donación, totalidad e intimidad.
¿Cuál es el significado de “actualidad” (o también “aquí ahora”) como signo de presencia? Cuando dos personas están presentes una con la otra, hay una sensación real de estar en ese momento presente, en el aquí y ahora. Harper ilustra la actualidad cuando escribe: “Me he sentado junto a amigos moribundos, y se lo que es participar en la vida de otra persona cuando esta mengua…se experimentan fragmentos de tiempo, un ahora…una desaparición de barreras” (Harper).
La presencia sugiere una forma alternativa de pensar sobre el tiempo, como el presente pleno, en lugar de algo recuperado del pasado por la memoria o como algo anticipado del futuro por la fantasía (Harper). ¿Recordais la advertencia de Pascal? “Nunca nos atenemos al presente… Anticipamos el futuro como si lo encontráramos demasiado lento en llegar y tratáramos de apresurarlo, o recordamos el pasado como para detener su vuelo demasiado rápido. Somos tan insensatos que vagamos en tiempos que no nos pertenecen y no pensamos en el único que sí nos pertenece. Así, nunca vivimos realmente, sino que esperamos vivir.” (B Pascal, Pensamientos)
¿Qué significa “donación” como signo de presencia? “Cuando decimos que alguien está presente o tiene presencia, queremos decir que él o ella parece que se están donando a sí mismos, incluso imponiéndose. Y sentimos que estamos en presencia de alguien en su plenitud.”
Presencia es una señal de “totalidad” o plenitud. “Presencia es signo de unicidad en medio de la fragmentación que representa el devenir moderno de la conciencia…es una experiencia unitaria y una experiencia de totalidad en medio de brutales diferencias.” (Harper)
La Presencia está marcada por la intimidad. Pensad en los ejemplos de la vida común, situaciones en las que “vemos el aliento de lo humano tras el regalo del todo por el todo” (Harper) Pienso en mis propias experiencias de auténtica presencia en la dimensión interpersonal:
Como un compañero, con mi mentor
Como un padre, con mis hijos
Como un hijo, con la muerte de mi madre
Como un profesor, con mis estudiantes
Como un médico, con mis pacientes
O pienso en la intimidad que a veces ocurre entre dos personas lo suficientemente afortunadas como para experimentar el milagro de dar y recibir.
Estas cualidades de actualidad, donación, totalidad e intimidad crean un tipo de “lazos resonantes” entre dos personas.
Harper concluye:
“¿Qué entiendo yo por presencia? Cuando me conmueve la presencia de otro, siento que la distancia entre mí y el otro se disuelve hasta cierto punto, y me siento a gusto. Siento que, por un momento, no hay pasado ni futuro, y me complace. Siento que lo que sé me hace más ser yo mismo de lo que era antes, o como le dice Cathy a Heathcliff (en Cumbres Borrascosas), ´más yo mismo de lo que soy´ (Bronte)…» (Harper)
Referencias
- Harper R. On Presence: Variations and Reflections. Philadelphia, PA: Trinity Press International, 1991
- Marcel G. Aproximación al Misterio del Ser. Salamanca: Ediciones Encuentro, 1984
- Marcel G. Homo Viator. Salamanca: Ediciones Encuentro, 2022
- Pascal B. Pensamientos. Madrid: Espasa (Col Austral), 1981
(*) Extractos seleccionados por Doctutor de la presentación que el Dr Stephen J. McPhee, dió el 10 de Febrero de 1999 en la Universidad de Loma Linda. La totalidad de esta presentación está disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=w5BHpDob-fE
