Narratividad en Medicina: a favor y en contra. En contra (2º de 3 artículos)*
Doctutor
Resumen: Este es el segundo de tres artículos que pretenden introducir un debate sobre el papel de la narratividad y la utilidad de la misma en la práctica clínica y por tanto su necesidad de ser enseñada. En el primer artículo se expuso (Doctutor; Marzo 2024) una visión positiva sobre la narratividad revisando sus antecedentes y fundamentos filosóficos y antropológicos hasta sus enfoques más prácticos. En este otro, se exponen algunos de los aspectos del pensamiento de Galen Strawson y de Angela Woods, dos de los más relevantes autores críticos con las visiones aceptadas sobre “narratividad”. Junto a ellos se resalta también un resumen de las visiones críticas de Marya Schechtman y Daniel Hutto. Además, esta visión crítica se completará en otro tercer artículo (Doctutor; Mayo 2024) donde Rolf Alzhen expondrá, a la luz del pensamiento de todos estos autores, una visión sobre la justificación de las principales afirmaciones hechas por la Medicina Narrativa.
Narrativity in Medicine: Pros and Cons. Cons (2d of 3 articles)
Summary: This is the second of three articles that aim to introduce a debate about the role of narrativity and its usefulness in clinical practice and therefore its need to be taught. In the first article, a positive vision of narrativity was presented (Doctutor; March 2024), reviewing its background and philosophical and anthropological foundations to its most practical approaches. This other contribution, exposes some of the aspects of the thought of Galen Strawson and Angela Woods, two of the most relevant authors critical of the accepted views on “narrativity.” Along with them is also highlighted a summary of the critical visions of Marya Schechtman and Daniel Hutto. Furthermore, this critical vision is completed in another third article (Doctutor; May 2024) where Rolf Alzhen will expose, in the light of the thoughts of all these authors, a vision on the justification of the main claims made by Narrative Medicine.
La medicina narrativa ha sido objeto de un creciente interés en el ámbito clínico y educativo, sin embargo, cuando esto sucede, parece importante también acompañarlo de un análisis crítico de los supuestos que la sustentan. Algo que, ante el entusiasmo general que despiertan nuevas y aparentemente prometedoras aplicaciones prácticas como es esta de la medicina narrativa, suele verse más relegado a un segundo plano. Este artículo es la continuación de otro publicado en el número de Doctutor del pasado mes de Marzo 2024, en el que ofrecíamos una perspectiva histórica y algunos de los argumentos que han contribuido al desarrollo de la narratividad y su aplicación en la medicina clínica y educación médicas. De esta forma, pretendemos contribuir e introducir al debate sobre el papel de la “narratividad” en general y de la “medicina narrativa” en particular, se viene desarrollando desde hace varios años en disciplinas y ámbitos muy diferentes. Así, ahora aquí se resumen algunos de los aspectos del pensamiento de Galen Strawson y de Angela Woods, dos de los más relevantes autores críticos con las visiones aceptadas sobre “narratividad” y junto a ellos se resalta también un resumen de las visiones críticas de Marya Schechtman y Daniel Hutto. Finalmente, a la luz de las perspectivas expuestas en estos dos artículos, completaremos este debate, en un tercero en el próximo número de Doctutor, con un interesante análisis de Rolf Alzhén sobre la robustez de las afirmaciones sobre la medicina narrativa según una de las autoras que más han influido en su desarrollo y aplicación práctica, Rita Charon.
Principales problemas del giro narrativo, según Strawson
El artículo Against narrativity de Galen Strawson publicado en Ratio en 2004 [1], es una de las reflexiones que han influido y creado más controversia sobre el tema de la “narratividad” en los últimos años. Uno de los méritos indiscutibles de Strawson fue su postura de no aceptación de la narratividad tal y como era en esos momentos aceptada por las comunidades de investigación científica social y humanística, por lo que sus posiciones fueron consideradas casi heréticas. Strawson es un filósofo poco convencional en varios aspectos, ya que escribe extensamente sobre cuestiones literarias y psicológicas. Para Strawson el “giro narrativo” se basa en premisas falsas, que distorsionan la comprensión del papel de las narrativas en las vidas, es decir, en una serie de suposiciones mal entendidas. En su estilo polémico de Strawson, dice:
“También sospecho que quienes se sienten atraídos por escribir sobre el tema de la “narratividad” tienden a tener perspectivas o personalidades fuertemente diacrónicas y narrativas, y generalizan a partir de su propio caso con esa confianza especial, fabulosamente fuera de lugar, que la gente siente cuando, al considerar elementos de su personalidad que son existencialmente fundamentales para ellos, entienden que también deben serlo para todos los demás” [p. 428].
Hay algunas distinciones en lo que escribe Strawson que deben entenderse correctamente para comprender plenamente su argumento.
- La primera es la identificación de dos tesis en el discurso sobre la narratividad, mencionadas anteriormente como la Psicológica y la Ética.
- La segunda distinción es entre dos tipos básicos de personalidades, dos tipos ideales de cómo las personas se perciben a sí mismas y a sus vidas en una perspectiva temporal: uno es el Diacrónico, que ve su vida como una continuidad, y como algo “que estaba allí en el pasado, y estará allí en el futuro (más lejano). [pag. 430] La persona que es Episódica, por el contrario, no tiene este sentido de continuidad del yo, de haber estado allí hace mucho tiempo o de que estará allí en el futuro, como ese yo.
- Para que esto sea inteligible, es importante señalar una tercera distinción, la que existe entre uno mismo como ser humano, “como un todo”, y uno mismo como una “entidad mental” o “yo” de algún tipo. Es trivialmente cierto que me veo a mí mismo como un ser físico continuo en el tiempo, como una persona en su conjunto, pero según Strawson este no es el caso en absoluto con la sensación de ser un “yo” con continuidad en el tiempo. La persona episódica simplemente no tiene esa experiencia. Strawson enfatiza que, por supuesto, existen combinaciones de estos tipos ideales, y que esto puede cambiar con el tiempo, pero aún asume que la mayoría de nosotros somos básicamente un tipo u otro: “Supongo que los fundamentos del temperamento temporal están genéticamente determinados y que aquí tenemos que considerar una ‘variable de diferencia individual profunda’, para decirlo en el lenguaje de la psicología experimental”. Concluye que “es probable que los diacrónicos y los episódicos se malinterpreten entre sí”. [pag. 431].
Finalmente, Strawson intenta relacionar los dos tipos psicológicos con la Narratividad. Parece obvio que las personas diacrónicas tienden a ser narrativas. Su sentido de continuidad puede incluso tomar la forma de una narración, una “historia de vida”. Este no es el caso de los Episódicos. Strawson se toma a sí mismo como ejemplo y se autodenomina “bastante episódico”. “… para mí está claro”, escribe, “que los acontecimientos de mi pasado más remoto no me sucedieron a mí”, y por “mí” no se refiere al ser físico GS sino a su yo, la entidad mental GS. “No tengo absolutamente ningún sentido de mi vida como una narrativa con forma, o incluso como una narrativa sin forma. Absolutamente ninguno”. [pag. 433].
Queda por aclarar qué definición del concepto “narrativa” emplea Strawson. Esta es, por supuesto, una pregunta crucial si queremos comprender la relevancia de su análisis para la medicina narrativa. Strawson aborda la cuestión sorprendentemente tarde en su artículo y no es muy preciso. Una narrativa, escribe, atribuye “…un cierto tipo de unidad o coherencia de desarrollo y, por tanto, temporal a las cosas a las que se aplica de manera estándar: vidas, partes de vidas, escritos”. Pero para ser una Narrativa no puede ser suficiente ser capaz de dar algún tipo de registro secuencial de cómo ha evolucionado la vida de uno. También debe haber una “ tendencia a encontrar formas ”, una capacidad y una necesidad de construir un patrón, de buscar coherencia. A esto la Narrativa vincula una “ tendencia a contar historias ” cuando se intenta comprender la propia vida y partes de la misma. Finalmente, Strawson cree que a menudo existe una tendencia a la revisión entre las narrativas. No todos revisan sus cuentos, y no siempre de manera oportunista, pero algunos ciertamente lo hacen, y esto también implica un gran riesgo para los “narradores” [p. 441].
Está claro que la idea de narratividad de Strawson se extiende más allá de las definiciones de narrativa más comúnmente aplicadas. Por supuesto, estaría de acuerdo en que un relato de una serie de acontecimientos, como la trama de una novela o la historia de una paciente sobre su enfermedad, pueden denominarse narrativa. Sus objeciones a la tesis de la narratividad están dirigidas a aquellos con mayores ambiciones, lo que plasma en sus dos tesis. Sin embargo, sigue habiendo una vaguedad en su forma de abordar este tema y es ahí donde sus críticos dirigen sus objeciones.
En resumen, Galen Strawson ataca elocuentemente una serie de supuestos relativos al papel de la narrativa en nuestras vidas. No sólo cuestiona el supuesto de que todas las personas son básicamente narrativas, sino que también duda de que quienes lo son obtengan algún beneficio de ello.
“… la tendencia narrativa a buscar una historia o una coherencia narrativa en la propia vida es, en general, un grave obstáculo para la autocomprensión: para un sentido justo, general, prácticamente real, implícito o explícito, de la propia naturaleza” [p. 447].
La visión crítica de Woods
La filósofa Angela Woods responde tanto a Galen Strawson como a Arthur Frank en un denso capítulo, “Beyond the wounded storyteller: Rethinking narrativity, illness and embodied self-experience”. Woods comparte el escepticismo de Strawson respecto del “giro narrativo”, pero a diferencia de él, está particularmente interesada en el papel de las historias en la enfermedad. Ella enfatiza que la narrativa, además de humanizar la medicina clínica, también “sirve a los propósitos de las humanidades médicas como una investigación interdisciplinaria” ([2], p., 114). Como el concepto es amplio y extremadamente difícil de definir, puede ser utilizado por académicos de disciplinas muy diferentes y, por lo tanto, actúa como una especie de concepto unificador para un campo intensamente multidisciplinario.
Woods desafia “dos dogmas de la narrativa”: “El primero es la afirmación de que somos seres narrativos. El segundo dogma relacionado es que la mejor y más saludable manera de responder a la enfermedad es a través de la narrativa”. [pag. 114] Acepta la crítica de Strawson en los puntos principales, pero señala que está sorprendentemente desinteresado en las experiencias corporales y las reacciones al cambio corporal, como ocurre en la enfermedad. Así, ella escribe lacónicamente que «… la centralidad de nuestra materialidad carnal será imposible de ignorar», y en su análisis posterior, coloca el texto de Strawson frente a la obra más influyente de Arthur Frank, en particular su metáfora «historias rotas», que se supone captura la realidad de enfermarse e intenta encontrarle algún significado. Como comentamos en el anterior artículo publicado en Doctutor, la propuesta de Frank de que la reacción a la enfermedad toma la forma básicamente de tres tipos ideales de historias ha sido aceptada en su mayor parte sin escrutinio crítico. Woods señala que, en total contraste con Strawson, Frank piensa que todos somos necesariamente narrativos en nuestras respuestas a la enfermedad y también que esto es algo bueno y que la capacidad de crear una historia significativa y constructiva, una “historia de búsqueda”, de lo que sucede en la enfermedad decide en gran medida la posibilidad de sanarse o de vivir con una enfermedad. Woods resume sucintamente la posición de Frank:
“Para Frank, las diferencias en el origen e incluso la naturaleza de las lesiones sufridas por el yo corporal, o, de hecho, las diferencias materiales y culturales muy reales entre los cuerpos, son irrelevantes porque la autoexpresión a través de la narrativa es fundamentalmente saludable, deseable y saludable. incluso necesario, “ para todos.» [pag. 119].
Las posiciones de Strawson y Frank están separadas por un gran hiato. Woods se acerca más a la posición de Strawson, pero la desarrolla de forma interesante. «No hay lugar en el relato de Frank para no ser narrativo o elegir no narrar». [pag. 122] Para Woods, la narrativa no es necesariamente la forma privilegiada para la restitución de la autoexperiencia en la enfermedad. Ella cita a Lars-Christian Hyden, quien escribe que la narrativa es simplemente “… una de las varias formas culturales disponibles para transmitir, expresar o formular nuestra experiencia de enfermedad y sufrimiento” ([3], p., 64). Los límites de la narrativa tienen que ver con los límites del lenguaje. Las formas no verbales de comprensión y expresión pueden ser de tanta o mayor importancia que las de la narrativa mediada verbalmente. La narrativa impone estructura, coherencia y unidad donde no existen tales cosas. La narrativa fuerza patrones sobre lo que carece de patrón. Frank diría que esta es precisamente la razón por la que la narrativa, si encuentra la forma adecuada, se convierte en sanadora. Woods y Strawson probablemente responderían a esto:
Sí, a veces, pero no siempre, y esas historias también pueden ser peligrosas y llevar a las personas a malentendidos fatales sobre sus vidas.
Otras perspectivas alternativas sobre narratividad
La filósofa Marya Schechtman hace suyos varios de los puntos críticos que plantea Strawson y los utiliza para refinar su propia teoría. “Strawson señala muchas deficiencias reales en los enfoques narrativos existentes”, admite ([4], p., 160).
Schechtman distingue tres preguntas clave relacionadas con el papel de la narrativa en la vida de las personas: qué es una narrativa de vida, qué significa tener una narrativa de vida y las implicaciones de tener o no tener una narrativa de vida. Para responder a estas preguntas, distingue entre diferentes “fortalezas” de las narrativas de vida, desde débiles hasta medias y fuertes. Strawson llama “trivial” la narrativa débil en la medida en que significa principalmente que esa persona “debe ser capaz de organizar su vida de acuerdo con un conocimiento implícito fundamental de los acontecimientos de su historia, o no podrá funcionar bien. incluso en el nivel más básico” [p. 161]. La posición de rango medio sostiene que una persona “necesita una cierta comprensión de cómo se entrelazan los acontecimientos de su vida, una comprensión que está en su mayor parte implícita pero a la que puede acceder localmente cuando sea apropiado…”. [pag. 161]. La visión fuerte, finalmente, sugiere que “una persona debe comprometerse consciente y activamente a vivir y comprender su vida como una historia en el sentido fuerte – con un tema unificado y poco o ningún material superfluo – si esa vida ha de tener significado.» pág.161].
Contra Strawson, Schechtman intenta defender lo que ella llama “la visión narrativa de la autoconstitución”, que más o menos viene a decir que “nos constituimos como personas formando una autoconcepción narrativa según la cual experimentamos y organizamos nuestras vidas” [p. 162]. El concepto de “autoconcepción narrativa” de Schechtman, aunque no parece muy preciso, puede concretarse en: “Cuando tengo una narrativa autoconstituida, lo que me sucede no se interpreta como un incidente aislado, sino como parte de una historia en curso”. [pag. 162] Schechtman vincula su punto de vista a la cuestión de la identidad a lo largo del tiempo: “Las implicaciones de tener una narrativa, desde este punto de vista, son que proporciona la unidad fenomenológica de la conciencia a lo largo del tiempo que constituye la supervivencia personal y genera capacidades específicas de la persona, como la moral. agencia, la capacidad de participar en razonamientos prudenciales y en relaciones de compensación” [p. 167].
En resumen, Schechtman está de acuerdo con Strawson en varios puntos, pero defiende una visión “refinada” de la narrativa de vida como una historia que une acontecimientos de nuestras vidas y tiene cierto grado de poder explicativo sobre por qué hemos llegado al punto en el que nos encontramos y dónde probablemente estaremos en el futuro. Ella insiste en que tener esa narrativa es esencial para llevar una buena vida.
Por otra parte, Daniel D. Hutto ha presentado recientemente otro intento de aferrarse a un papel esencial de la narratividad en nuestras vidas. Califica su intento de “hipótesis de autoformación narrativa”, y puede verse como una respuesta tanto a Strawson como a Schechtman y se acerca a esta última cuando concluye que “… no hay razón para renunciar a la idea de que las capacidades narrativas normalmente desempeñan un papel importante al permitirnos moldearnos a nosotros mismos”. Es de interés en la narrativa médica su opinión de que una comprensión narrativa de las razones es una base importante y un medio natural para ciertas formas de autocomprensión y autoformación [5].
Conclusiones
El artículo de Strawson de 2004, puede considerarse un ejemplo de una reacción polémica pero también fértil a un tipo de “nueva hegemonía académica”. Las perspectivas de Strawson y Wood, así como las respuestas de Marya Schechtman y Daniel Hutto, nos muestran la utilidad del intercambio intelectual que suele llevar a una mayor claridad conceptual y, por tanto, a una mejor comprensión de nuevos fenómenos o tendencias.
Referencias
- Strawson G. Against narrativity. Ratio XVII. 2004;28–52
- Woods A. Beyond the wounded story-teller: rethinking narrativity, illness and embodied self-experience. In: Carel H, Cooper R, editors. Health, illness, and disease. Durham: Acumen; 2013. p. 112–27
- Hydén L-C. Identity, self and narrative. In: Häyrynen M, editor. Beyond narrative coherence. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins Publishing Company; 2010. p. 33–48
- Schechtman, Marya. Stories, lives, and basic survival: a refinement and defense of the narrative view. Royal Institute of philosophy supplement. 82: 155–186.
- Hutto D. Narrative self-shaping: a modest proposal. Phenomenol Cogn Sci. 2016;15:21–41.
(*) Este artículo es un resumen modificado de parte del trabajo de Ahlzén, R. Narrativity and medicine: some critical reflections. Philos Ethics Humanit Med 14, 9 (2019). https://doi.org/10.1186/s13010-019-0078-3
