Papel de la narrativa en la educación ética y en sabiduría práctica de los médicos
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Resumen: La sabiduría práctica, prudencia o phronesis, es un concepto clave en el campo de la ética de la virtud y ha jugado un papel importante en el pensamiento de quienes hacen uso de la virtud al teorizar sobre la práctica y la ética médica. Este artículo, defiende la narración de historias como elemento integral para la educación en ética y en sabiduría práctica de los médicos jóvenes. De manera más o menos explícita, los médicos adquieren sabiduría práctica a través de la narración de historias como parte esencial de su educación. La narración de historias sobre ejemplos morales y modelos a seguir sería una de las formas más útiles de aprender ética médica y sabiduría práctica o prudencia.
Role of narrative in ethical education and doctors practical wisdom
Summary: Practical wisdom, prudence or phronesis, is a key concept in the field of virtue ethics and has played an important role in the thinking of those who make use of virtue when theorizing about medical practice and ethics. This article defends storytelling as an integral element for the education in ethics and practical wisdom of young doctors. More or less explicitly, doctors acquire practical wisdom through storytelling as an essential part of their education. Telling stories about moral examples and role models would be one of the most useful ways to learn medical ethics and practical wisdom or prudence.
Uno de los retos que tiene la enseñanza médica es comprender cómo los médicos adquieren la virtud de la “prudencia” o de la phronesis. Para ello es interesante saber qué es lo que los propios médicos y estudiantes de medicina creen que es esta phrónesis o sabiduría médica. En un reciente estudio realizado con 80 estudiantes y 22 médicos mediante entrevista (Kaldjian, Edu Med, 2023), estos describieron la sabiduría práctica como una capacidad multidimensional que implica deliberación, que dependería de un conjunto de otras virtudes y que puede aplicarse en medicina. La mayoría de los encuestados estuvieron de acuerdo en que esta sabiduría está dirigida a objetivos, que sería contexto dependiente y que implica la ética, la integridad y la motivación. Estas opiniones son reveladoras y resaltarían la enorme importancia que tiene el trabajar con estudiantes la forma de adquirirla. Así pues, los esfuerzos por enseñar prudencia o sabiduría práctica en la educación médica deberían también aclarar cuáles son sus dimensiones y resaltar su relación con la ética de las virtudes, el profesionalismo, el juicio clínico y la atención individualizada a los pacientes como personas. A mi juicio, ¡esto representa toda una agenda investigadora en educación médica de la máxima importancia!.
El concepto filosófico de “prudencia” o phronesis puede estudiarse empírica y sociológicamente. Para ello se ha propuesto utilizar metodologías híbridas que se basan en las ciencias sociales y las humanidades (Paton, Kotzee, 2019). Uno de los caminos más productivos para desvelar lo que representa esta filosofía práctica o phronesis como una parte importante de las mejores prácticas, nos lo puede proporcionar la narrativa clínica. Para algunos autores (Zagzebski 2013, Kotzee et al, 2016, Paton, Kotzee, 2019) la narración de historias es una de las formas principales en las que se desarrolla la phronesis, y además es el mejor camino para que su desarrollo puede examinarse empíricamente.
¿Qué es la prudencia o phronesis y por qué es importante para la toma de decisiones éticas?
En la Ética a Nicómaco, Aristóteles expone una explicación de la moralidad en términos de las virtudes morales, centrándose en los rasgos del carácter moral de una persona. Las virtudes morales no son rasgos innatos de la personalidad sino disposiciones o hábitos adquiridos (NE 1105b25-6, 2014). Estos se aprenden con el tiempo a partir de modelos morales (a menudo los propios maestros o padres) y se refuerzan a través de la experiencia y la práctica moral. Así, la persona «honesta» es aquella que se ha acostumbrado a actuar honestamente, la persona «buena» es aquella que ha adquirido el hábito de actuar con bondad, etc. Sin embargo, una explicación de la moralidad esbozada simplemente en términos de etiquetar las virtudes morales es incompleta, por dos razones importantes. En primer lugar, ser habitualmente «bueno» no siempre deja claro qué debe hacer una persona en una situación particular, como aquellas en las que la bondad puede tener como resultado un resultado negativo. Por ejemplo, un médico puede verse atraído en dos direcciones por su bondad: ¿es más bueno prolongar la vida de un paciente terminal o es más bueno aliviar el dolor a costa de unos pocos días de vida? En segundo lugar, las diferentes virtudes a menudo entran en conflicto entre sí. El médico que es al mismo tiempo bueno y honesto, por ejemplo, puede descubrir que ser honesto en una situación particular tiene el costo de la bondad (o viceversa): tomar la decisión de decirle a un paciente la verdad sin adornos sobre un pronóstico difícil, o respetando sus sentimientos endulzando la verdad. Por esta razón, las explicaciones aristotélicas de la ética de la virtud enfatizan que, para implementar una acción virtuosa, el buen médico (y también el médico bueno) no sólo debe tener estas virtudes morales sino que también necesita una virtud adicional –la virtud intelectual de la phronesis– para saber cómo actuar virtuosamente en cualquier situación.
Gran parte de la literatura médica presenta la prudencia o phronesis como fundamental para desarrollar “juicio clínico”, entendido este como la capacidad del buen médico para sopesar todos los factores relevantes que intervienen en un diagnóstico y plan de tratamiento y llegar a una decisión bien equilibrada (Kotzee e Ignotwicz, 2015; Kotzee et al 2016). Especialistas en ética de la virtud como Pellegrino (2019) Kalddjian (2010, 2014) o Toon (2014) también sostienen que la virtud de la prudencia es crucial para una buena toma de decisiones éticas en los tratamientos. Si bien las virtudes garantizan que las personas actúen con las intenciones correctas, emprender la acción en sí requiere conocimientos morales prácticos para determinar cómo se puede implementar o seguir el curso de acción correcto. Este tipo de sabiduría práctica no es fácil de adquirir. Se desarrolla con el tiempo y requiere una larga práctica y aprendizaje de aquellos que son ejemplares. Para Pellegrino (2019), la phronesis es la clave para comprender la naturaleza del profesionalismo médico, cómo se desarrolla y cómo se aprende a tomar decisiones éticas.
Pellegrino (2019), proporcionaron lo que es, quizás, la defensa más contundente de la phronesis en la práctica médica. Sostienen que los enfoques de la ética médica basados en reglas o principios son «demasiado abstractos». . . [y] . . . demasiado formulados y muy alejados de los detalles humanos concretos de la elección moral”. En su concepción, la phronesis juega un papel crucial: para ellos sería «la virtud indispensable de la medicina». La phronesis proporciona un vínculo crucial entre el conocimiento/razonamiento médico de un clínico y su “yo moral”, proporcionando la clave para resolver un problema clásico en medicina: cómo integrar las demandas científicas y humanísticas (Pellegrino (2019).
Recientemente, Kalddjian (2010, 2014), ha argumentado que una comprensión adecuada del pensamiento clínico de los médicos requiere ver el buen juicio clínico como una forma de phronesis en sí misma. Desarrollando estos temas, Kaldjian razonó que la phrónesis es necesaria para que el médico integre cuatro imperativos distintos que a veces pueden ir en direcciones diferentes: el conocimiento científico, las preferencias del paciente, su propia visión moral y las prioridades de la sociedad. Debido a estos factores complejos, desarrollar la sabiduría práctica en los médicos requiere años de práctica combinados con el aprendizaje a través del ejemplo de médicos con experiencia.
A pesar de la gran atención que ha recibido la phronesis en la literatura sobre ética médica, las discusiones sobre ella en medicina han tendido más hacia lo teórico que hacia lo empírico. Un interesante estudio realizado por Paton y Kotzee identificó sólo 17 estudios empíricos cualitativos sobre phronesis o sabiduría práctica en medicina en la última década. Son pocos de los estudios que se centran en el desarrollo de la phronesis en los médicos (aunque, para una excepción notable, ver el de Little et al 2011) (hay más en enfermería). Además, estos estudios no consideran en detalle cómo se puede desarrollar la phronesis, si esta se puede enseñar o qué puede contribuir exactamente a comprender la toma de decisiones éticas en la medicina actual. En cambio, los autores de los estudios a menudo afirman la necesidad de la phronesis sin proporcionar evidencia empírica de que existe o cómo se aprende e implementa en la práctica.
El desarrollo narrativo de la phronesis
Una cosa que estos estudios tienen en común es que todos recurrieron a un enfoque narrativo, pidiendo a los participantes que contaran narraciones, con sus propias palabras, de juicios que consideraban “sabios” en la práctica. En las explicaciones teóricas de la phronesis, la narrativa juega un papel crucial en cómo se cree que se desarrolla. La ética es “contexto específica”. Para Aristóteles, sólo podemos entender las acciones y sus actores como correctas o incorrectas si tenemos una comprensión profunda de todos los hechos relevantes sobre la situación, es decir, el contexto en el que actuaron. Para la propia explicación de Aristóteles, (véase, por ejemplo, NE I, 7 1098a, 27-35 y NE II, 2, 1104a, 1-5), sin conocer las particularidades de la situación en la que actuó una persona, así como sus motivaciones para actuar, es imposible saber si el actor actuó con o sin virtud y, por tanto, si “se le puede dar la razón o no”. El método deliberativo de Diego Gracia se fundamenta en esta perspectiva (Gracia, 1999).
La forma más natural de llegar a conocer los detalles de una situación que influyó en la decisión de actuar de una manera u otra es pedirle al actor que dé cuenta de sí mismo, lo que, en efecto, requiere que cuente una historia u ofrezca una narrativa sobre el contexto y la decisión que tomaron. En pocas palabras, la descripción del comportamiento virtuoso implica naturalmente contar algo parecido a una historia. Y cuando uno necesita proporcionar una descripción a otra persona sobre lo que es virtuoso hacer –el tipo de descripción que uno necesita proporcionar al enseñar sobre la virtud, por ejemplo– la narrativa es su vehículo más natural. Por esta razón, la enseñanza de la virtud generalmente se logra mediante el relato de historias.
De esta forma, se cree que la narrativa y la narración de historias son cruciales también para el desarrollo de la prudencia o phronesis, ya que desempeñan un papel integral en la comunicación de historias sobre ejemplares y sus acciones. Linda Trinkaus Zagzebski, prestigiosa autora dedicada al estudio de la epistemología de la virtud desde una perspectiva aristotélica, considera que la narración de historias desempeña un papel importante en la educación moral, ya que las historias «abordan nuestros motivos mucho más que las teorías abstractas, y las narrativas son cruciales para dar forma a nuestra visión de una buena vida» (Zagzebski, 2013). Además de informar, la narración puede entenderse como un “modelo para la acción y el significado humanos” (Schultz y Flasher, 2011); es decir, las historias pueden proporcionar algún tipo de modelo sobre qué hacer. Las ciencias sociales en particular han destacado el importante papel que desempeña la narración de historias en la educación moral dentro de una comunidad determinada. Al igual que los ejemplos apreciados en la ética de las virtudes, las historias no son sólo conjuntos de hechos, son modos de organizar la realidad a través de los cuales interpretamos y constituimos el mundo.
Si nos detenemos más de cerca a analizar la mecánica sobre cómo funcionan las narrativas para impulsar la educación moral, veremos que los enfoques narrativos para la adquisición de la virtud sostienen que las personas comprenden y aprenden a ser virtuosas principalmente a través de relatos narrativos de primera mano sobre acciones de ejemplares morales, es decir, personas que ejemplifican la virtud (Zagzebski, 2013). Como sugiere la explicación ‘ejemplarista’ de Zagzebski (2017) sobre la adquisición de la virtud:
“aprendemos…a través de narrativas de personas ficticias y no ficticias que algunas personas son admirables y dignas de imitar.” (pág.15). Para Zagzebski, no podemos describir qué es exactamente lo que hace que una persona sea un ejemplo moral: no todos los ejemplos morales tienen ciertas características que podamos distinguir. En cambio, los ejemplos morales se seleccionan mediante la ostensión (el señalamiento). Como escribe esta autora:
“Los términos morales básicos están anclados en ejemplos de bondad moral, cuya referencia directa es fundamental en la teoría. Las buenas personas son personas así, de la misma forma que el oro es de una determinada manera. Seleccionar ejemplos fija la referencia del término «buena persona» sin necesidad de conceptos descriptivos” (Zagzebski, (2017, pág.15).
Zagzebski sostiene que no entendemos primero lo que es ser moralmente bueno y luego entendemos que una persona en particular es moralmente buena. Más bien, podemos ver que una persona es moralmente buena y entendemos la moralidad sobre la base de ser como esa persona concreta. Por ejemplo, no entendemos primero qué es la honestidad y luego nos damos cuenta que Cajal es honesto; en cambio, la honestidad es ser como el honesto Cajal.
Zabzebski también argumentó que tenemos un sentimiento particular por estos hombres (médicos) ejemplares: la admiración. Este sentimiento de admiración se moldea a través de las historias que la gente cuenta sobre ejemplos morales reales y ficticios, por lo que la admiración es «educable» (Zagzebski, 2017). Como admiramos a los ejemplos morales, intentamos aprender de ellos y, como resultado, los «emulamos». Para Zagzebski, esto es a lo que se reduce la práctica moral: imitar ejemplos en la forma de actuar.
Conclusión
La importancia de la narración como recurso social se remonta a Aristóteles, y no sorprende que uno de sus objetivos sea el intento de comprensión de la realidad. Los narradores interpretan el mundo y la experiencia que hay en él: a veces crean cuentos morales: cómo debería ser el mundo. Esto es particularmente cierto en el papel que tiene la narración de historias a la hora de actuar como han señalado muchos autores (J Brunner entre otros), las historias son nuestra moneda preferida para dar sentido a las relaciones humanas y se utilizan para la toma de decisiones al ayudar a los oyentes a evitar «repetir decisiones históricamente malas» e invitarlos a considerar el valor de la repetición de éxitos pasados. De esta forma la narración de historias es una herramienta poderosa para promover la educación moral y el desarrollo de la prudencia o phronesis y, por lo tanto, merece un papel más destacado en el plan de estudios de educación y formación en ética médica.
Referencias
Aristóteles (2014) Ética a Nicómaco. Madrid: Gredos
Gracia D (2007) Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989. 2ª ed. Madrid: Triacastela
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