Mente sobre los prejuicios: una formación sobre sesgos implícitos en la educación médica mediante la modificación del sesgo cognitivo*
Che-Wei Hsu
Resumen: La desigualdad o inequidad en el ámbito sanitario es un problema importante sobre todo para poblaciones marginadas, pero no únicamente para estas, sino para todo paciente que muestre ser de alguna forma “diferente”, que tiene importantes consecuencias en los pacientes que la sufren. Los sesgos que de manera inconsciente nos hacen tratar de forma distinta a aquellos que se salen de la norma son difíciles de abordar, aunque existen estrategias educativas que entrenan a sanitarios para ser más conscientes sobre este tipo de sesgos que llevan a la discriminación. El autor introduce una nueva e interesante perspectiva para el entrenamiento de prejuicios dirigida a estudiantes de medicina, y conocida como Modificación de Prejuicios Cognitivos para estereotipos (MPC-S).
Mind Over Prejudice: An Implicit Bias Training in Medical Education Using Cognitive Bias Modification
Summary: Inequity in the health field is an important problem especially for marginalized populations, but not only for these, but for any patient who appears to be in some way “different”, which has important consequences for the patients who suffer from it. The biases that unconsciously make us treat those who deviate from the norm differently are difficult to address, although there are educational strategies that train healthcare workers to be more aware of this type of biases that lead to discrimination. The author introduces a new and interesting perspective for bias training aimed at medical students, known as Modification of Cognitive Biases for Stereotypes (CPM-S).
La falta de equidad o inequidad o desigualdades en salud se define como las diferencias sistemáticas en los resultados de salud y en las oportunidades de atención sanitaria. 1 Este es un problema importante para las poblaciones marginadas que suelen experimentar discriminación y exclusión de los principales recursos de salud. 2 El sesgo implícito (inconsciente), la tendencia de los individuos a pensar, sentir o responder de una manera particular y que además es inconsciente, contribuye a la inequidad en salud. 3 El sesgo implícito puede obstaculizar las relaciones y la comunicación entre paciente y médico, 4 impedir el acceso a tratamientos convencionales e repercutir en la toma de decisiones médicas y en los resultados del tratamiento, 5 contribuyendo así a un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud física y mental. 6 Actualmente, sólo unos pocos métodos de entrenamiento de sesgos han demostrado eficacia. 7 Entre ellos, el entrenamiento suele requerir una introspección esforzada y una autorreflexión sobre los propios prejuicios, lo que suele ser cognitiva y temporalmente exigente. 8 Aquí, en el contexto de los métodos de entrenamiento sobre los prejuicios existentes, introducimos una nueva perspectiva en el entrenamiento de prejuicios dirigida a estudiantes de medicina, y conocida como Modificación de prejuicios cognitivos para estereotipos (MPC-S).
Un forma de entrenamiento sobre los prejuicios existente, es la llamada metacognición, que tiene como objetivo sacar el prejuicio implícito a un nivel consciente aumentando explícitamente la conciencia a través de (1) nombrar el prejuicio, (2) examinar sus fuentes y expresión en la sociedad, y (3) trabajar activamente para desmantelarlo. 9 A modo de ejemplo, lo que se hace es animar a los estudiantes y aprendices a reflexionar sobre sus propios procesos de pensamiento a través del autocuestionamiento (por ejemplo, ¿mi decisión clínica está influenciada por sesgos específicos?), evaluando críticamente la evidencia y considerando alternativas (por ejemplo, ¿podría haber otras posibilidades?), e implementar así herramientas de toma de decisiones basadas en la evidencia para guiar su práctica (por ejemplo, listados de verificación mnemotécnicos). La metacognición es un método eficaz para reducir el sesgo 10 ; sin embargo, requiere un seguimiento constante de los propios prejuicios con el requisito previo de tener una buena percepción y comunicación. 11 Además, parece que las estrategias metacognitivas pueden aumentar la evaluación personal de las propias capacidades, 12 lo que puede conllevar una reducción de la autoestima y la autoeficacia, fortaleciendo las asociaciones estereotipadas con el fin de proteger la identidad dentro del grupo. 13
Otros métodos habituales utilizados para abordar el sesgo implícito incluyen la provisión de hechos, 14 las discusiones grupales, 14 y la presentación de ejemplos contra-estereotipados (por ejemplo, enmarcar a los negros como superhéroes y a los blancos como villanos ). 15 Sin embargo, existen varios problemas en el uso de estos métodos. En primer lugar, los sesgos implícitos suelen desarrollarse a temprana edad, 16 lo que los hace más resistentes a la modificación. 17 Además, los investigadores han demostrado que presentar a las personas información que contradice sus creencias originales probablemente les lleva a crear resistencias en forma de explicaciones refutativas. 18 Esto probablemente explica el reducido efecto que normalmente se encuentra en esta clase de formación, tanto en estudiantes de medicina, 14 como en la población en general. 7 Finalmente, presentar ejemplos contrarios a los estereotipos puede tener implicaciones negativas, ya que se anima a las personas a transferir sus creencias de un grupo a otro, 15 lo cual no es ético.
A diferencia del entrenamiento sobre sesgos existente, los métodos de modificación de sesgos cognitivos (MPC) se centran en procesos de sesgos cognitivos punitivos y relativamente modificables a un nivel implícito. 19 El MPC es una clase de entrenamiento sobre prejuicios que se basa en la premisa de que las situaciones sociales suelen ser ambiguas y que las personas tienden a interpretar consistentemente la ambigüedad de una manera particular. 20 El MPC fue diseñado originalmente para abordar los sesgos cognitivos en salud mental. A través del aprendizaje inferencial (implícito) utilizando una tarea con palabras, el MPC entrena a los pacientes para interpretar textos que describen eventos cotidianos ambiguos de una manera más constructiva (mira la Figura 1 para ver un ejemplo de MPC en la educación médica). En las teorías del aprendizaje, pedir a los usuarios una respuesta en una dirección forzada puede llevar a mejores resultados de aprendizaje en comparación con presentar la información abierta. 21 , 22
Muchos estudios han demostrado que el MPC es eficaz para modificar los patrones de pensamiento intrínsecos, y un estudio muestra una reducción en el sesgo de interpretación de la amenaza paranoide relevante (y la reducción de los síntomas) después de un mes de entrenamiento con MPC, con mejoras que se mantuvieron a las 6 semanas de seguimiento. 23 El MPC aún no ha sido probado en el entrenamiento sobre prejuicios implícitos hacia grupos marginados en la atención sanitaria. Dado que también existe un proceso de sesgo cognitivo similar durante los encuentros sociales con grupos subrepresentados, 24 existen beneficios potenciales de traducir el MPC para abordar los sesgos inútiles de los estudiantes y aprendices. Para lograr esta traducción de manera efectiva, es importante adoptar un enfoque de co-diseño y trabajar en colaboración con otros para desarrollar materiales específicos para el sesgo objetivo (por ejemplo, sesgo hacia grupos marginados). Los investigadores han demostrado la importancia de la especificidad del contenido para capturar el sesgo social (por ejemplo, el sesgo hacia diferentes etnias y géneros) 25 y para desarrollar una intervención de MPC eficaz. 26
En la Universidad de Otago, Nueva Zelanda, hemos creado contenido y obtenido datos preliminares para MPC en un contexto de educación para la salud con estudiantes de medicina, al que llamamos MPC-S. Nuestro objetivo era abordar los prejuicios hacia los pacientes maoríes, un grupo indígena de Aotearoa, Nueva Zelanda. Los primeros datos revelaron resultados prometedores. La figura 1 muestra un ejemplo de un elemento de entrenamiento MPC-S que provoca diferentes interpretaciones de un escenario ambiguo común en la atención médica que los estudiantes de medicina graduados pueden encontrar: “Le explica a la señora Ropata el tratamiento seleccionado. Te hacen muchas preguntas sobre esta decisión. Te imaginas que son…” Este escenario podría interpretarse de varias maneras, incluyendo (1) la señora Ropata no tiene educación sobre la medicina occidental, o (2) la señorita Ropata está preocupada por su estado de salud y el tratamiento relacionado. Un profesional de la salud que tenga creencias estereotipadas y sesgadas de que los pacientes maoríes generalmente provienen de un entorno socioeconómico bajo puede tener más probabilidades de respaldar la primera interpretación.
En MPC-S, a los estudiantes de medicina se les presenta una serie de escenarios comunes de atención médica que involucran a los maoríes. De manera similar a un mecanismo tipo CAPTCHA utilizado para distinguir las respuestas humanas de las de un ordenador, la última palabra de cada escenario se presenta sin letras (» …p-cu-dos» ), y se solicita a los usuarios que ingresen la primera letra de esa palabra para completar la tarea de palabras. La última palabra invita a una resolución constructiva de la ambigüedad (“Te imaginas que están preocupados ”), seguida de una pregunta de sí/no para reforzar esta interpretación constructiva (“¿Es probable que la señora Ropata esté preocupada por el tratamiento? ” SI ). Como se describió anteriormente, utilizar una tarea de palabras con indicaciones es una forma eficaz de entrenamiento sobre la tarea online, pero lo que es más importante, de forzar implícitamente una respuesta menos sesgada.
El MPC-S tiene la ventaja sobre otros entrenamientos sobre prejuicios existentes en el sentido de que es una capacitación alternativa de bajo costo que puede autoadministrarse e impartirse a través de una plataforma digital para mejorar la accesibilidad y la escalabilidad. Prevemos que la capacitación en MPC se utilizará como complemento de los métodos de capacitación existentes, como la metacognición, como parte de un enfoque de aprendizaje independiente semanal en educación médica y desarrollo profesional. Con base en estudios previos de dosis-respuesta de MPC en salud mental, 23 esperamos poder ver resultados positivos y prolongados en el tiempo para la modificación del sesgo social después de un mes de entrenamiento independiente.
Conclusión, el sesgo implícito de los profesionales de la salud influye en las oportunidades, la calidad y el acceso a la atención sanitaria, lo que impide una atención equitativa a los pacientes. Creemos que un entrenamiento sobre prejuicios clínicos eficaz y bien diseñado llamado el MPC también puede tener el potencial de reducir los prejuicios sociales en un contexto de atención médica. Los datos preliminares de esta aplicación, a la que llamamos MPC-S, han revelado resultados prometedores para reducir los prejuicios de los estudiantes de medicina hacia una población indígena en Nueva Zelanda. MPC-S lleva a los alumnos a completar la tarea de capacitación mediante un ejercicio de palabras, lo que implícitamente fomenta una respuesta menos sesgada. La MPC es relativamente sencilla de diseñar y puede ampliarse a la capacitación sobre prejuicios para otras comunidades marginadas (por ejemplo, LGBTQIA+, personas mayores, etc) y así contribuir a cerrar la brecha de las desigualdades en la atención sanitaria.
Referencias
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(*) Artículo original publicado en ingles. Referencia:
Che-Wei Hsu. Mind Over Prejudice: An Implicit Bias Training in Medical Education Using Cognitive Bias Modification J Grad Med Educ (2023) 15 (5): 541–543.https://doi.org/10.4300/JGME-D-23-00146.1
