El cuidado del paciente: un lección de la pandemia para cualquier médico (pero especialmente para los especialistas).

Unidad de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria (UFV). Madrid

Resumen: La COVID-19 ha ofrecido una oportunidad para que los médicos y en especial los especialistas reevalúen lo que realmente significa ofrecer una atención a sus pacientes más eficaz. Este ensayo parte de entrevistas a dos reconocidos especialistas americanos, recientemente publicadas, sobre lo que ha significado en su práctica y en su relación con sus pacientes la pandemia

Patient care: a lesson from the pandemic for any doctor (but especially specialists)

Summary: COVID-19 has provided an opportunity for clinicians and especially specialists to re-evaluate what it really means to provide more effective patient care. This essay is based on interviews with two American recognized specialists, recently published, about what the pandemic has meant in their practice and in their relationship with their patients.

“Cada vez me entrevisto con un paciente y digo, ‘¿cómo estás?’, nuestra conversación toma un camino muy diferente en estos días que hace un año”, reflexionaba Heather Gantzer, presidenta de la Junta de Regentes de el Colegio Americano de Médicos (Board of Regents of the American College of Physicians), durante una entrevista que recientemente le hicieron.

Esta médica explicaba en esa entrevista que una pregunta tan simple como esa, ahora está cargada de consideraciones implícitas sobre su salud mental y emocional, su bienestar social, su vida familiar, sus rutinas diarias y su actividad física. Es decir que le supone entrar en el mundo personal del paciente, que es sin duda también el de su salud.

Como internista, Gantzer trataba de explicar algo que todo médico de familia, en general todo buen clínico, conoce muy bien: que, en un nivel fundamental, sus conversaciones con los pacientes han tenido que adaptarse para enfocarse más a fondo en estos temas, muchos de los cuales se han visto afectados en gran medida por la pandemia de COVID-19.

Esta médica continuaba diciendo: 

“Estas son cosas que pueden haber sido de nivel quinto, sexto o décimo en mi lista de prioridades de hace un año, pero ahora se me han revelado que son de importancia crítica para el resto de la conversación y de mi trabajo como clínica”.

Estaría bien que afirmaciones de este tipo apuntasen a una posible corriente subyacente y común en la atención al paciente en el sistema sanitario de los países occidentales como mínimo, independientemente de la especialidad que estemos considerando. Durante los últimos 12 meses de esta pandemia, los médicos han tenido que tomar nota de los cambios en el estilo de vida y las consiguientes crisis (mentales, emocionales, etc.) con las que se enfrentan muchos de sus pacientes. Debido a esto, es probable que el internista, el cardiólogo, el dermatólogo, el reumatólogo, etc. hayan tenido que salir de su zona de confort y abordar la atención de una manera más holística. Como hemos podido ver con Gantzer, las conversaciones entre especialidades ciertamente han tenido que evolucionar para dar cuenta de los complejos desafíos impuestos por el mundo paradójicamente acelerado y a la vez todavía aislado que ha creado la pandemia. En esencia, los impactos psicológicos, emocionales y físicos de la pandemia de COVID-19 han desafiado y ampliado aún más los límites de las estructuras aparentemente estancas de la atención sanitaria.

La pandemia

Estos meses solo han reforzado la idea de que la atención al paciente debe comenzar primero con el paciente y que el contexto en el que vive su vida realmente importa. Estamos una vez más ante la aseveración de Peabody de principios de siglo: “El secreto de la atención al paciente está en atender al paciente”

Desde una perspectiva más reciente, en un artículo publicado en The New England Journal of Medicine, Megan Evans et al, argumentaban que “esta pandemia ha reforzado verdades importantes: Desigualdades relacionadas con los determinantes sociales de la salud se magnifican durante una crisis, y refugiarse en algún escondite no evita que otras personas tengan las mismas dificultades». ¹

Además, estos autores destacaron que los confinamientos han ejercido una presión especial sobre aquellos pacientes con inestabilidad económica, laboral y doméstica. El articulo se centraba especialmente en temas de violencia de pareja y violencia doméstica, una realidad para 1 de cada 4 mujeres y 1 de cada 10 hombres. También el trabajo señalaba que el mandato para quedarse en casa han exacerbado estos problemas, sobre todo en las comunidades deprimidas, y especialmente para aquellos cuyas situaciones de vida ya resultan frágiles. Por supuesto, estas preocupaciones son solo uno de los muchos problemas con los que se ha enfrentado una sociedad confinada. En términos más generales, la crisis de salud mental es una faceta de la pandemia que los profesionales de la salud han debatido ampliamente en los medios de comunicación en los últimos meses. Al parecer, lo que menos se ha enfocado es la forma en que estas crisis han afectado las relaciones entre el proveedor de atención médica y el paciente.

“Los profesionales médicos tienen la oportunidad de identificar a estos pacientes en entornos de atención médica y ofrecer asesoramiento y conectar a las personas con los servicios sociales”, sugerían Evans y sus colegas en el mencionado artículo.

Los bloqueos relacionados con la pandemia también han provocado un cambio general en la actividad física, lo que ha obligado a muchos a vivir un estilo de vida más relativamente sedentario, una realidad que todos los médicos deben reconocer. Los estudios muestran que las personas, en particular los adultos jóvenes, en gran medida han disminuido su actividad física ² , un comportamiento muy sedentario y más horas de sueño durante el curso de la pandemia. En otro artículo publicado en Sports Medicine and Health Science ³ se subrayaba la importancia de mantener la actividad física, destacando en particular los riesgos que imponen los confinamientos y el virus en sí.

«Es posible que este cambio drástico en el estilo de vida, resultante de la inmovilización (hospitalización y reposo en cama), la cuarentena y la inactividad física, pueda causar un ataque tipo segunda ola a la salud y el bienestar de los infectados, así como de la población en general», destacaron sus autores.

Por lo tanto, cuando se habla del impacto en la salud de la pandemia de COVID-19, la infección viral y la enfermedad resultante es solo una pieza más de un mosaico de mayor riesgo e impacto para el paciente. Es este honesto reconocimiento de estas distintas pandemias dentro de la pandemia principal, y el deseo de actuar en consecuencia, lo que puede inspirar a un médico a abordar la atención de una manera más calculada, holística e integradora.

Actuar de forma holística

La atención integral no es un concepto nuevo en la atención sanitaria y, sin embargo, las crisis físicas y mentales han llevado a los profesionales de la salud a apreciar aún más su valor en la práctica. Definidas como «prácticas que generalmente enfatizan un enfoque holístico, centrado en el paciente para la salud, la atención médica y el bienestar, que a menudo incluyen aspectos psico-emocionales, funcionales, sociales e incluso espirituales», la atención integral ⁴ puede tener una posibilidad real de haberse afianzado en estos últimos 12 meses.

De nuevo la internista Gantzer hacía esta afirmación, quizás un tanto simplista o “poco novedosa” para los médicos de atención primaria: “Estas consideraciones sobe la atención, son ​​aspectos realmente importantes que han estado ahí todo el tiempo”. “Pero han estado debajo de la superficie y, a menudo, no nos damos cuenta. Ahora, estos aspectos se están volviendo más evidentes debido al cambio de escenario del encuentro con el paciente «.

El mensaje para clínicos no generales, es decir no médicos de familia, para los que este tipo de atención forma parte de su rutina diaria y de su habitual consideración sobre el paciente desde siempre, puede ser que, por supuesto, el grado en que un médico especialista incorpora un enfoque «integrador» a su práctica está en función de su propia consideración, pero las ideas fundamentales se habrían convertido, no obstante, en un componente integral de la atención durante la pandemia. En sus declaraciones Gantzer, señalaba que su relación con los pacientes se había vuelto más informal, ya que su papel como proveedora de atención médica había adquirido un nuevo significado y énfasis. Sus conversaciones estaban teniendo en cuenta ahora la vida física y social, la nutrición, el estrés, las barreras y los valores de su paciente, sin dejar de tratar sus afecciones específicas y ayudarlo a lograr sus objetivos de atención.

Otro especialista, el dermatólogo pediátrico Lawrence Eichenfield, decía que un cambio a la telemedicina le había permitido evaluar mejor el «pulso de vida» del paciente en su casa, y comentaba en el mismo artículo:

“Las conversaciones que hemos tenido que adaptar son la historia social del paciente. Para nuestros pacientes desde los pediátricos hasta los adultos jóvenes que todavía están en la escuela, hemos tenido que evaluar lo que eso significa. Esto es solo para tener una idea de cuál podría ser el flujo de su vida».

Y así, el hilo que une las experiencias de los pacientes de estos dos especialistas, Eichenfield y Gantzer, ha sido la recalibración de sus encuentros a la luz de los paisajes logísticos y socioemocionales / mentales de sus pacientes.

La promesa de la atención integral

Sin embargo, las adaptaciones que tienen que hacer la atención sanitaria van más allá de la simple superación de desafíos logísticos. La historia más importante que contar ahora, una que es mucho más sutil y matizada, son como serán o deben ser a partir de las relaciones de estos médicos con sus pacientes cuales los enfoques en su atención médica. Los internistas ¿deberían centrarse exclusivamente en las enfermedades orgánicas? ¿Un dermatólogo en la piel? ¿Cómo podría un médico especialista atender mejor a sus pacientes? Estas reevaluaciones sin duda ya existían mucho tiempo antes de la pandemia, incluso desde la época hipocrática, pero quizás sea en tiempos de crisis globales que este tipo de introspección surge una vez más en el profesional de la salud. Y la pandemia de COVID-19 no es diferente.

Cabe ahora y en este contexto preguntarnos adónde irá la atención sanitaria a partir de aquí.

Quizás estas pandemias literales y metafóricas, que ya con toda seguridad no va a tener un final abrupto, continuarán inspirando innovación en los encuentros y en la práctica con los pacientes. Quizás, por necesidad, la atención integral, en formas moderadas o extremas, algún día se afiance de forma estable y firme  en todas las especialidades (lo que exigirá ser enseñada en las facultades). Quizás los muros entre un internista y un dermatólogo, y un psiquiatra, de hecho, ya no serán tan rígidos. Y así tendrán ingredientes comunes con los del generalista. 

En todo caso un mensaje prioritario para estos es que la atención integral y holística, y la capacidad de comprender a los pacientes en sus contextos reales y sin filtros, pueden ofrecer a los médicos oportunidades para desarrollar su práctica y tratar a los pacientes de manera más eficaz y con mejor propósito. Quizás la lección aprendida del año pasado es que la optimización de la atención comienza con esa primera lectura al tomarle el «pulso de vida» al paciente. Y el resto seguiría a partir de ahí.

Referencias

• Megan L. Evans, , Margo Lindauer, J.D., and Maureen E. Farrell. A Pandemic within a Pandemic — Intimate Partner Violence during Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:2302-2304. DOI: 10.1056/NEJMp2024046

• Chen Zheng, Wendy Yajun Huang, Sinead Sheridan, Cindy Hui-Ping Sit, Xiang-Ke Chen, and Stephen Heung-Sang Wong. COVID-19 Pandemic Brings a Sedentary Lifestyle in Young Adults: A Cross-Sectional and Longitudinal Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Sep; 17(17): 6035. 

• Jeffrey A. Woods, Noah T. Hutchinson, Scott K. Powers, William O. Roberts, Mari Carmen Gomez-Cabrera, Zsolt Radak, et al. The COVID-19 pandemic and physical activity. Sports Medicine and Health Science. 2020 Jun; 2(2): 55–64.

• Seifert Georg, Jeitler Michael, Stange Rainer, Michalsen Andreas, Cramer Holger, Brinkhaus Benno, et al. The Relevance of Complementary and Integrative Medicine in the COVID-19 Pandemic: A Qualitative Review of the Literature . Frontiers in Medicine 2020; 7:946