La controversia sobre las guías de práctica clínica: aspectos a tener en cuenta para una correcta valoración.*

Resumen: Este artículo presenta las controversias que en los últimos años parecen incrementarse sobre las directrices y guías de práctica clínicas y que a la postre suponen un grave perjuicio a los clínicos de a pie, a los pacientes por la perplejidad y desconfianza que les generan, pero también a los docentes clínicos que se encuentran en la tesitura de que mensajes transmitir a residentes y estudiantes cuando estos se lo demandan. En este articulo se recogen las razones de por qué estas pautas o guías de práctica generan cada vez más controversias y las posibles formas de evitarlas.

The controversy about clinical practice guidelines: aspects to be taken into account for a correct assessment.

Summary: This article presents the controversies that in recent years seem to increase over clinical guidelines and practice guidelines and that ultimately entail serious damage to ordinary clinicians, to patients due to the perplexity and distrust they generate, but also to clinical teachers who are in the position of what messages to transmit to residents and students when they demand it. This article gathers the reasons why these guidelines or practice guides generate more and more controversies and the possible ways to avoid them.

Hace algunos años (en el 2013), un editorial del New York Times recomendó que las personas con buena salud cardiovascular debían ignorar las pautas que sobre el colesterol hacía el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC / AHA) (1, 2). Esta fue solo una de las muchas controversias que en los últimos años han tenido lugar sobre las guias de práctica o pautas clínicas a seguir ante determinados temas de salud, como, por ejemplo, las recomendaciones sobre la detección del cáncer de mama (3) y el cáncer de próstata (4) realizadas por los Servicios Preventivos de EE. UU., los famosos “Task Force” (USPSTF).

¿Por qué este incremento de la controversia?

Los ataques a este tipo de directrices plantean varios problemas y criticas. Por regla general, los críticos pueden cuestionar la legitimidad de los comités que las realizan. Cuando un grupo de atención primaria, emite una directriz, los especialistas suelen etiquetar estas recomendaciones como erróneas porque el panel no les incluyó a ellos que son los “expertos especialistas”. Esta crítica puede ser despiadada cuando las recomendaciones exigen un uso más cauto de las intervenciones de las que se benefician los propios especialistas. Un buen ejemplo de estos es el descontento de los radiólogos con las recomendaciones sobre la mamografía del Task Force americano (5). Por el contrario, cuando los especialistas emiten pautas, los generalistas a veces se quejan de la falta de perspectiva de éstas en la atención primaria. Cuando las directrices se centran en los ensayos clínicos, los críticos piden recomendaciones que incluyan el considerar los datos de estudios observacionales y la experiencia clínica. La presencia de conflictos de intereses está omnipresente en este tipo de controversias, con afirmaciones del tipo de que las recomendaciones están diseñadas para “llenar los bolsillos” de aquellos que se beneficiarían de las intervenciones recomendadas. Finalmente, las pautas que hacen recomendaciones contra un curso de acción suelen ser condenadas por racionalizar la atención. El público en general y muchos médicos en particular creen que, por defecto, más servicios y atención médica es sinónimo de una mejor atención sanitaria. Por lo tanto, parece seguro que alguien se va a molestar cuando las pautas recomienden no hacer algo, incluso si no hacerlo representa una atención de alto valor.

La indignación puede ser particularmente fuerte cuando una directriz recomienda abandonar una práctica común, como por ejemplo, la recomendación ACC / AHA de suspender el objetivo de niveles específicos de colesterol como objetivos de tratamiento, la recomendación del USPSTF contra el uso de niveles de antígeno prostático específico para la detección del cáncer de próstata o la Octava Recomendación del Comité Nacional Americano para aumentar el nivel terapéutico de la presión arterial sistólica a 150 mm Hg en personas de 60 años o más. La reversión de lo que se venía haciendo en la práctica previamente puede confundir a los profesionales de salud y al público, que luego pueden cuestionar la idoneidad de las pautas que mantienen una atención considerada estándar.

Hasta cierto punto, es normal que esperemos cierto debate sobre estas pautas. Las directrices abordan decisiones clínicas complejas plagadas de alternativas, excepciones e incertidumbres. Los que desarrollan las guías deben integrar múltiples estudios, algunos con limitaciones metodológicas y resultados contradictorios. Los estudios de alta calidad que prueban la intervención en todos los escenarios en los que se puede aplicar una guía en concreto son poco frecuentes. Además, las directrices se dirigen a poblaciones amplias, pero los médicos deben tomar decisiones sobre personas concretas que generalmente no se ajustan a esos perfiles generales. Los intentos de estandarizar la práctica en situaciones complejas con información imperfecta son un buen caldo de cultivo para la controversia.

Los profesionales razonables y con experiencia práctica suelen tener diferentes definiciones de lo que ellos consideran “evidencia suficiente” para recomendar un determinado curso de acción. La generalización de los resultados de los ensayos clínicos a diferentes entornos implica un componente subjetivo. Por ejemplo, los investigadores han evaluado el uso de las estatinas en muchas situaciones, incluida la prevención primaria en personas definidas como de “alto riesgo” sobre la base sus de factores de riesgo. Sin embargo, las pautas de colesterol ACC / AHA han sido criticadas porque ningún ensayo usó una puntuación de riesgo para seleccionar participantes, a pesar de que la puntuación incorpora factores utilizados para definir el riesgo en otros ensayos realizados con anterioridad.

Desafortunadamente, muchas pautas no presentan recomendaciones en términos de beneficios, daños y costos que deberían guiar las decisiones clínicas. Aunque los ensayos clínicos proporcionan datos críticos sobre la eficacia, las recomendaciones deben descansar no solo en los resultados de esos ensayos sino también en la evaluación de los beneficios y daños de las decisiones alternativas. Parte de la controversia en torno a las pautas de colesterol ACC / AHA se relaciona con la incertidumbre que supone la cantidad de personas que tendrán que comenzar (o suspender) la terapia con estatinas según las nuevas pautas. Los modelos de decisión pueden cuantificar las consecuencias de cada decisión y proporcionar datos que pueden ayudar a resolver o al menos aclarar estas incertidumbres. La tecnología hará posible cada vez más el incorporar características y preferencias específicas del paciente en las decisiones.

Aunque algunas controversias sobre las recomendaciones de las guías de práctica están intelectualmente justificadas por la complejidad de la tarea y las limitaciones de la evidencia disponible, los factores sociales y emocionales a menudo amplifican innecesariamente estas controversias. Se dice que las pautas de colesterol ACC / AHA aterrizaron en una tormenta perfecta, como fue la creada por la publicación unos días antes de los informes sobre una reunión de alto perfil y lo que venían diciendo los medios de comunicación sensacionalizando los desacuerdos entre las partes interesadas. Hoy dia, la publicación de directrices de alto nivel, como las que venimos destacando aquí, se han convertido en eventos mediáticos que se programan paralelamente a importantes reuniones científicas y publicaciones en revistas especializadas de alto impacto. La competencia por la atención de los medios es feroz entre las organizaciones profesionales y otras partes interesadas. La filiación de los participantes en los comités de guías es siempre limitada, dejando a muchos expertos fuera del proceso. El aumento de la atención de los medios que se produce cuando se lanza una guía de práctica clínica, ofrece a quienes se quedaron fuera la oportunidad de llamar la atención. Además, el ciclo de noticias 24/7 y la “blogosfera” brindan oportunidades ilimitadas para aumentar los desacuerdos y provocar un debate contencioso en el que, por regla general, se presta poca atención a los matices que respaldan cada posición. Las confusas protestas que cada vez más parecen acompañar a las guías es perjudicial, crea la impresión de que los profesionales de la salud no tienen ni idea y corre el riesgo de comprometer el alcance verdadero de la denominada “medicina basada en la evidencia”.

Posibles soluciones

¿Qué podría ayudar a evitar este tipo de controversias contraproducentes?

  • Para comenzar, la inclusión de múltiples partes interesadas durante el desarrollo de la guía de práctica en cuestión podría limitar las críticas posteriores a su publicación (o al menos preparar a los implicados en ella a abordar las críticas de manera proactiva). Dicha información puede provenir de la inclusión de varias partes interesadas en el comité de directrices o dejar un período para comentarios públicos, como el implementado por el USPSTF en un esfuerzo por prevenir el frenesí que siguió a sus recomendaciones sobre la mamografía en 2009. 
  • En segundo lugar, los responsables de estas guías deberían basar sus recomendaciones en revisiones formales de “las evidencias” que estén sujetas a una rigurosa revisión por pares y que estén completamente disponibles para su escrutinio antes de finalizar la guía. Las críticas a muchas de las recomendaciones realizadas en este tipo de guías podían haberse mitigado si el informe que describe el modelo de riesgo utilizado para identificar la elegibilidad para el tratamiento de algunos de los factores de riesgo a los que se dirigen las recomendaciones, estuviese disponible para el escrutinio público antes de la publicación de la guía. 
  • Tercero, cuando las pautas contravengan la práctica previa, los materiales educativos que expliquen claramente la evidencia que respalda esos cambios propuestos deberían estar disponibles para los médicos, los pacientes y el público en general. 
  • Finalmente, las organizaciones profesionales deberían abstenerse de convertir la publicación de guías nuevas o actualizadas en eventos mediáticos, y los medios deberían abstenerse de convertir el debate científico que rodea a las guías en historias de conflictos corporativistas entre profesionales, en lo que esto supone de desprecio por los pacientes. Si el objetivo es una atención sanitaria de alta calidad para todos, se debería mitigar el ruido que acompaña a la aparición de algunas guías para que podamos escuchar y ver cual es realmente la evidencia…algo que ya de por si es bastante difícil de oir y ver.

Referencias

1.The Editorial Board. Cholesterol guidelines under attack. New York Times. 19 November 2013:A24. Accessed at www.nytimes.com/2013/11/19/opinion/cholesterol-guidelines-under-attack.html?_r=0 on 15 January 2014.

2.Stone NJ,  Robinson J,  Lichtenstein AH,  Bairey Merz CN,  Lloyd-Jones DM,  Blum CB,  et al 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol2013

3.US Preventive Services Task Force Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.Ann Intern Med, 2009;151:716-26, W-236

4.Moyer VA.  U.S. Preventive Services Task Force Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.Ann Intern Med, 2012;157:120-34

5.Kopans DB.  The recent US Preventive Services Task Force guidelines are not supported by the scientific evidence and should be rescinded.J Am Coll Radiol;2010;7:260-4

Referencias adicionales:

Ridker PM,  Cook NR.  Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease.Lancet2013;382:1762-5.

Wright JT Jr,  Fine LJ,  Lackland DT,  Ogedegbe G,  Dennison Himmelfarb CR.  Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view.Ann Intern Med, 2014.

Robinson JG,  Stone NJ,  Lichtenstein AH,  Lloyd-Jones DM,  Goff D,  Smith SC Jr,  et al Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: Synopsis of the 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline.Ann Intern Med, 2014.

Downs J,  Good C.  New cholesterol guidelines: Has Godot finally arrived?Ann Intern Med, 2014.

Martin SS,  Blumenthal RS.  Concepts and controversies: the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association risk assessment and cholesterol treatment guidelines.Ann Intern Med, 2014


(*) Este articulo es una adaptación del publicado en Annals Of Internal Medicine, Controversies over Clinical Guidelines: Listen to the evidence, not the noise, en Marzo de 2014. El lector lo tiene disponible en su versión inglesa original en:

https://annals.org/aim/fullarticle/1817259/controversy-over-clinical-guidelines-listen-evidence-noise



     

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