¡Salvemos al Sistema de Residencia: aún estamos a tiempo!: Algunos principios básicos para esta tarea.

Resumen: el gran desafío que amenaza al espíritu de la residencia es la consideración de este periodo formativo fundamental como mera capacitación para trabajar y no como una educación profesional. Esta consideración está haciendo que cada vez más gestores y hasta jefes de servicios clínicos docentes consideren al residente “mano de obra barata” lo que está llevando a que los residentes se desmoralicen y pierdan la ilusión en lo que significa ser médico. Las repercusiones que esto tiene para la profesión médica y la sociedad son enormes. Nos jugamos mucho. Este artículo ofrece una propuesta para recuperar la esencia y fomentar la educación profesional que supone la residencia ofreciendo como guía cuatro aspectos claves.

Let’s save  Residency System: we’re still on time!: Some basic principles for this task

Summary: the great challenge that threatens the spirit of the residence is the consideration of this fundamental formative period as mere training to work and not as a professional education. This consideration is causing that more and more managers and even heads of teaching departments to consider the resident as “cheap labor” which is leading residents to become demoralized and lose the illusion of what it means to be a doctor. The repercussions that this has for the medical profession and society are enormous. We play a lot. This article offers a proposal to recover the essence and promote the professional education that the residence supposes offering as a guide base don four key aspects.

Aunque la residencia se fundamenta en un aprendizaje basado en la atención a los pacientes, su misión social es de tipo educativo. Es mediante la residencia que las personas se transforman de aprendices en profesionales con experiencia, ofreciendo a la sociedad médicos competentes y compasivos.

Producir buenos médicos y cirujanos no es tarea fácil, en parte porque el conocimiento y la práctica médica crecen y cambian a un ritmo cada vez mayor. En consecuencia, los médicos deben comprender los métodos y principios científicos, adquirir y asimilar nueva información, pensar críticamente y mostrarse escépticos respecto a lo que hasta ahora nos han enseñado y a la forma en la que lo han hecho. Finalmente, la práctica médica está plagada de riesgos e incertidumbre, y los médicos necesitan habilidad y sabiduría para afrontar las desconcertantes incertidumbres a las que se enfrentarán (1-3)

En el mejor de los casos, la experiencia de la residencia debe llevarse a cabo como una educación profesional, no como una capacitación para trabajar. Esto significa preparar a los residentes para adaptarse al futuro, no solo aprender para el aquí y ahora, y alentarlos a leer y profundizar en su comprensión. La educación profesional promueve la comprensión de por qué se debe hacer algo y no solo qué se ha de hacer. Debe incluir la reflexión sobre los valores de la profesión, el papel del médico en la comunidad y las responsabilidades de la profesión para crear un mejor sistema de atención sanitaria y una sociedad más saludable. Conlleva una búsqueda intelectual, no meramente un entrenamiento práctico para trabajar (1).

Incluso conforme cambian los detalles sobre conocimiento y la práctica médica, se reconocen cuatro principios educativos cardinales que subyacen en el proceso formativo que es la residencia. Son (1) asumir la responsabilidad del cuidado del paciente; (2) la oportunidad para participar en un aprendizaje reflexivo; (3) asegurar que los residentes no se sobrecarguen con tareas no médicas; y (4) continuidad de la atención.

Asumir la responsabilidad

Es casi un axioma el que un individuo no es médico maduro hasta que no asume la plena responsabilidad del cuidado del paciente. Por seguridad y aprendizaje, los residentes son supervisados ​​por médicos (tutores) que responden ante ellos. En la práctica, los compañeros residentes con más experiencia pueden también supervisar puntualmente.

El modelo de independencia progresiva está justificado en parte por su gran atractivo intuitivo y también por las percepciones positivas que tienen sobre él generaciones de tutores y residentes (4). Además, la literatura especialmente sobre psicología, lo apoya. Aquí, Dreyfus y Dreyfus (5) avanzaron un modelo de 5 etapas para adquirir habilidades: novato, principiante avanzado, competente, competente avanzado y experto, y lo aplicó a la adquisición de la competencia medica (6).

Equilibrar las necesidades educativas de los residentes, que requieren una mayor independencia, con la seguridad de los pacientes, que pueden beneficiarse de ser atendidos por médicos con más experiencia, implica desafíos. Este problema es especialmente importante en los últimos años, ya que los pacientes hospitalizados están más enfermos, las estancias hospitalarias son más cortas y la práctica médica cada vez es más sofisticada.

Existen datos sólidos que relacionan los errores médicos con una supervisión inadecuada de los alumnos, y los estudios de investigación muestran que una supervisión más cercana implica una mayor calidad de la atención (7-10). Supervisar a un residente significa “ofrecer monitorización, orientación y feedback en asuntos personales, profesionales y desarrollo educativo en el contexto de la atención a pacientes ” (11) (p.828) Esto incluye capacidad para “anticipar las fortalezas y debilidades de un médico en situaciones clínicas particulares, con el fin de maximizar la seguridad del paciente” (11) (p.828). Una buena supervisión proporciona beneficios más allá de la promoción de la seguridad del paciente: es una oportunidad para que los residentes observen a médicos experimentados y sensibles que modelan un comportamiento profesional ejemplar.

Hay diferentes niveles de supervisión, desde la participación directa en la atención hasta la revisión retrospectiva de las acciones de los residentes (12). La evidencia actual sugiere que la relación de supervisión (también, en algunos casos, relación tutorial) es el factor más importante para la eficacia de la supervisión, mucho más importante que los métodos de supervisión utilizados (11). Especialmente importante en esta relación es la continuidad a lo largo del tiempo, la habilidad del supervisor para cumplir con las responsabilidades de supervisión mientras preserva suficientemente la autonomía intelectual de los aprendices, y la oportunidad para ambos, tutor y residente, de reflejarlo en su trabajo (11). Enumeramos a continuación otras cualidades de los supervisores efectivos.

Cualidades de una supervisión efectiva (11)


  • Los supervisores deben ser clínicamente competentes y tener buenas habilidades interpersonales y de enseñanza.

  • La relación de supervisión cambia a medida que el aprendiz gana en experiencia y competencia.

  • Los residentes necesitan comentarios claros sobre sus errores; las correcciones deben transmitirse sin ambigüedades para que los aprendices sean conscientes de sus errores y debilidades.

  • Los comportamientos de supervisión útiles incluyen: ofrecer orientación sobre el trabajo clínico, vincular la teoría y la práctica, resolver problemas conjuntamente, ofrecer feedback y tranquilidad y modelar.

  • Las conductas de supervisión ineficaces incluyen: rigidez, intolerancia, falta de empatía, falta de apoyo, falta de seguimiento sobre lo que les preocupa a los alumnos, falta de interés en la enseñanza y excesivo énfasis en los aspectos evaluativos de la supervisión.

 

Los buenos tutores se crean, no nacen, disponemos de evidencias de que se puede enseñar a los tutores a ser mejores maestros y supervisores (11,13-15). Una ventaja de una supervisión adecuada es el comportarse como modelo (el modelaje) que ofrece a los residentes una supervisión que ellos mismos pueden luego proporcionar a otros. Sin embargo, una buena supervisión clínica lleva mucho tiempo. A muchos tutores les resulta difícil asignar el tiempo necesario para esto debido a las presiones que sufren y que tienen por objeto aumentar la “productividad” clínica (lo que suele significar atender a más pacientes) o investigadora (lo que significa “hacer curriculum”). Para que una buena supervisión prospere, los programas de residencia y los servicios sanitarios deberán priorizar y financiar la educación, promoviendo la formación de educadores clínicos, presupuestos específicos para educación y otras estrategias para valorar y recompensar la enseñanza y supervisión clínica (16).

Incluso con una supervisión mejorada, los programas deben alentar a los residentes a que asuman la responsabilidad de los cuidados del paciente, para que no surjan de una mala preparación para una práctica autónoma. Esto supone una gran responsabilidad para los aprendices que deberían pedir ayuda cuando la necesiten. La cultura de la residencia en cada uno de los centros puede desalentar este “pedir ayuda”. Los residentes deberían sentirse en libertad de llamar al adjunto o al que estimen necesario para pedir ayuda en caso de que ellos crean que la necesitan; no deberían temer recriminaciones o amenazas, en muchos casos larvadas y en bastantes ocasiones relacionadas con la continuidad en su trabajo en el centro una vez acabada la residencia. Los jefes de servicio deberían ser valedores de esto (17-19). Reconocer lo que uno no sabe y pedir ayuda cuando sea necesario son los ingredientes centrales de la profesionalidad.

Aprendizaje Reflexivo

Desde el comienzo del actual sistema de residencia, los educadores han insistido en la importancia de permitir que los residentes reflexionen sobre su trabajo. Para un mayor crecimiento intelectual de los residentes es preferible estudiar a un menor número de pacientes en profundidad que a muchos pacientes de manera superficial (20) (p270)

La literatura sobre educación y psicología describe el “aprendizaje reflexivo” (21) y la “atención plena” (mindfulness) (22) como esenciales para el aprendizaje. En los últimos años ha aumentado la severidad promedio de los pacientes hospitalizados, el número de pacientes admitidos en urgencias se ha casi triplicado, y la duración promedio de las estancias hospitalarias ha disminuido en un tercio (1). Aunque muy variable de una especialidad a otra y de un Hospital o Centro de Salud a otro, las horas de trabajo de los residentes por lo general han aumentado considerablemente, especialmente con las restricciones económicas que ha conllevado la crisis y que se han ido perpetuando incluso después de esta. Los residentes tienen limitaciones legales referentes al número de horas que deben de trabajar y a la forma de distribuir estas horas (p.e., obligatoriedad de las libranzas de guardia) que sin embargo no son respetadas en muchos lugares y especialidades, exponiendo al residente a una responsabilidad ajena y a una carga de trabajo excesiva que en muchos casos impide el desarrollo de otras actividades formativas incluidas en sus programas (estudio, e investigación predominantemente) (23). Este ritmo frenético de trabajo que viene incrementándose, no ocurre solo en España representando un fenómeno internacional que se conoce como “presión laboral” (23)

En la mayoría de los centros docentes, durante las últimas tres décadas, los residentes se han convertido en los auténticos responsables y expertos en la admisión y el alta de los pacientes. Sin embargo, con frecuencia, esto es a expensas de su aprendizaje, el cual queda marginado (24) (p83). Un estudio americano de tipo etnográfico sobre educación médica de posgrado (GME) reveló que cuando los residentes se ven desbordados en ingresos,” el alta se convierte en el objetivo principal ” (25) (p151). El resultado es una actitud menos crítica, una tendencia a no desafiar a la autoridad, un énfasis excesivo en un aprendizaje de hechos, la desaparición o irrelevancia del enfoque clínico basado en los principios y habilidades fundamentales para resolver problemas, y una escasa consideración hacia los grandes propósitos de la medicina o el significado moral de lo que significa ser un médico (25).

Un cambio que se ha producido relacionado con esto, es que la residencia parece haberse vuelto menos gratificante con una pérdida del sentido de realización, y la satisfacción que se derivada de una búsqueda de la excelencia y el orgullo por el trabajo bien hecho (1). Cada vez son más los residentes que sienten que la residencia es solo un trabajo. Aumentando la frustración por un entorno que no les permite atender a sus pacientes o aprender como ellos habían esperado. En los últimos años y paralelamente a todo esto, el crecimiento del “burnout” en residentes ha sido espectacular, equiparándose casi al de médicos con más años de práctica. Aquellos que tratan ahora de abordar los problemas del agotamiento y la depresión entre los residentes deberían prestar atención a las presiones que suponen un “flujo” de pacientes excesivo y a la pérdida de oportunidades para reflexionar en el entorno de aprendizaje actual.

Primar la Formación

En principio, la residencia tiene que ver sobre todo con “educación”, por lo tanto, el valor educativo debe ser el principal determinante de los servicios que se ofrecen los residentes. El principal punto débil del sistema de residencia es la tensión entre “formación” y “atención”. Los Hospitales y unidades docentes deberían de desarrollar indicadores claros que reflejen como se encuentra este equilibrio en sus centros y hacerlos públicos para que los residentes valoren la idoneidad de escoger un centro u otro. Organizaciones profesionales como Colegios Médicos, Sociedades Científicas (AREDA-sefse) junto al Ministerio de Sanidad, deberían promover y vigilar los criterios y grado de veracidad de los mismos.

En la era actual de una medicina de alto rendimiento, los residentes se encuentran desbordados con nuevas tareas administrativas: programar pruebas y procedimientos, solicitar consultas, facilitar los informes de alta e infinidad de otros documentos informáticos. Un estudio encontró que los residentes dedican el 35% de su tiempo a actividades con un valor educativo marginal o nulo, lo que reduce el tiempo disponible para el aprendizaje reflexivo y el manejo cuidadoso de los pacientes.

Atención Continuada

La continuidad de la atención tiene muchos beneficios, incluidos mejores servicios preventivos, resultados clínicos, satisfacción y confianza del paciente y una mayor eficiencia económica (27,28). La continuidad también es un principio educativo central, que además está justificada en las teorías modernas del aprendizaje (29-31). La continuidad permite a los residentes ser testigos del éxito que puedan tener en sus intentos de resolver problemas, observar los resultados de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y valorar la evolución completa del proceso de enfermedad y los tratamientos.

La continuidad de la atención también es fundamental para el desarrollo moral de los residentes. Un poderoso motivador para el aprendizaje es el sentimiento de profundo compromiso de los residentes con sus pacientes. La continuidad conecta el deseo de los residentes de servir con su deseo de aprender. Los estudiantes generalmente ingresan en la carrera de medicina con actitudes idealistas, altruistas y con deseos de servir. Los estudios muestran el desgaste de estas cualidades ya durante los estudios de medicina y la residencia, apareciendo el cinismo y una especie de sentido de merecimiento (“porque yo lo valgo”) (32). Considerar la educación como algo continuado (como un proceso) tiene el potencial de prevenir tal erosión.

Las regulaciones de horas de trabajo establecidas hace unos años tuvieron la consecuencia inadvertida de interrumpir esta continuidad de la atención en los pacientes ingresados. Las reglas actuales limitan a los residentes de primer año en su responsabilidad sobre los pacientes, generalmente cargando la supervisión y la responsabilidad de las acciones de estos en residentes de años superiores (incluso R-2) que deben asumir así más carga de trabajo. Además se exige legalmente que los residentes de nivel superior libren un número de horas tras turnos de 24 horas (guardias). A pesar de las ventajas antes apuntadas de estas medidas para aliviar la carga laboral, tales salidas forzadas sin embargo pueden interrumpir la atención del paciente y el flujo educativo de la jornada laboral, y así desafiar la continuidad educativa. Los residentes frecuentemente tienen que pasar sus pacientes a otros; las oportunidades para hablar con los pacientes y las familias también se afectan de manera similar.

En algunos lugares fuera de nuestro país se ha visto que muchos residentes expresan su frustración con un sistema burocrático e inflexible que los obliga a elegir entre falsificar informes de horas de trabajo y brindar atención al paciente (33). No disponemos de estudios sobre la forma en que los residentes reaccionan ante esto en nuestro entorno. La residencia necesita un sistema que inspire a los residentes a hacer lo mejor, en lugar de felicitarlos por dar altas y regañarles cuando no han atendido las necesidades de los pacientes.

Conclusiones finales

La capacitación para la excelencia en la residencia no es una cuestión de hacer currículum, dar charlas, ponencias o publicar capítulos de libros y artículos en revistas, aunque estos temas sean ciertamente valorables. Tampoco se trata de cumplir con las reglas y regulaciones legales. La excelencia depende de los intangibles del entorno de aprendizaje: la habilidad y la dedicación de los tutores clínicos y supervisores, la capacidad y las aspiraciones de los residentes, la oportunidad de asumir responsabilidades, la libertad para buscar y conseguir los intereses intelectuales y el cumplimiento de estándares y expectativas elevados. Con estos elementos es más probable alcanzar la excelencia y para el sistema ofrecer una educación profesional más auténtica y de más calidad.

La mirada del educador (tanto el tutor como el responsable docente, pero también el gestor de cualquier centro docente) debe abarcar la totalidad del entorno de aprendizaje, teniendo en cuenta la cantidad y complejidad de los residentes, la supervisión, la continuidad de la atención, la reducción de la carga de las tareas no médicas y el grado en que los programas inyectan e inspiran emoción y entusiasmo en sus residentes.

Referencias

1.   Ludmerer KM. Let Me Heal: The Opportunity to Preserve Excellence in American Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2014.
2.  Ludmerer KM. Time to Heal: American Medical Education From the Turn of the Century to the Era of Managed Care. New York, NY: Oxford University Press; 1999.
3.  Fox RC. Training for uncertainty. In: Merton RK, Reader GG, Kendall PL, eds. The Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education. Cambridge, UK: Harvard University Press; 1957:207–241.
4.  Kennedy TJ, Regehr G, Baker GR, et al. Progressive independence in clinical training: a tradition worth defending?Acad Med.2005;80(suppl 10):106–111.
5.  Dreyfus HL, Dreyfus SE. Five steps from novice to expert. In: Dreyfus HL, Dreyfus SE.Mind Over Machine. New York, NY: The Free Press;1986:16–51.
6.  Batalden P, Leach D, Swing S, et al. General competencies and accreditation in graduate medical education. Health Aff (Millwood). 2002;21(5):103–111.
7.  Gennis VM, Gennis MA. Supervision in the outpatient clinic: effects on teaching and patient care. J Gen Intern Med.1993;8(7):378–380.
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9.  Fallon WF Jr, Wears RL, Repas JJ III. Resident supervision in the operating room: does this impact on outcome?J Trauma.1993;35(4):556–560.
10.  Singh H, Thomas EJ, Petersen LA, et al. Medical errors involving trainees: a study of closed malpractice claims from 5 insurers. Arch Intern Med. 2007;167(19):2030–2036.
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12.  Kennedy TJ, Lingard L, Baker GR, et al. Clinical oversight: conceptualizing the relationship between supervision and safety. J Gen Intern Med. 2007;22(8):1080–1085.
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15.  Bishop V, ed. Clinical Supervision in Practice: Some Questions, Answers, and Guidelines for Professionals in Health and Social Care. Basingstoke, England: Palgrave Macmillan; 1998.
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30.  Metz D, Chard D, Rhodes J, et al, eds.Continuity of Care for Medical Patients: Standards of Good Practice. London, UK: Royal College of Physicians; 2004.https://cdn.shopify.com/s/files/1/0924/4392/files/contin_care_report_web.pdf?2801907981964551469. Accessed October 24, 2016.
31.  Bransford JD, Brown AL, Cocking RR, et al, eds.How People Learn: Brain, Mind, Experience, and School. Washington, DC: National Academy Press;2000.
32.  Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011;86(8):996–1009.
33.  Drolet BC, Schwede M, Bishop KD, et al. Compliance and falsification of duty hours: reports from residents and program directors. J Grad Med Educ. 2013;5(3):368–373. 

     

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3 Respuestas

  1. roger dice:

    Este articulo contrapone bien las dos tendencias en la Formación basada en Competencias en el mundo, las neoliberales de la OCDE (trabajadores con la finalidad exclusivamente económica) y la de profesionales con fines sociales, competencias para la vida, que otros muchos autores y nosotros ya hemos manifestado y que es la filosofía en nuestros programas de formación de tutores (¿Reinventar la formación de médicos especialistas? Principios y retos y Diez claves pedagógicas para promover buenas prácticas en la formación médica basada en competencias en el grado y en la especialización)
    2. El autor se centra en el paciente, sólo en él, y fuera de contexto laboral. Esto es un error. Me explico. Expone cuatro principios de la formación de un especialista, de los cuales no comparto totalmente, el punto 3º: (Primar la formación y no sobre cargar con “tareas no médicas”) y 4º (atención continuada) ¿Acaso no son competencias de un profesional programar pruebas y procedimientos, solicitar consultas, facilitar informes de alta y otros documentos informáticos?. ¿es que la labor de un médico u otro profesional de la salud, es solo el acto clínico exento del contexto? Todos los profesionales hemos soñado con la informatización de las historias clínicas desde que aparacieron los primeros ordenadores hace más 30 años, ahora no nos gusta. Seamos coherentes. El problema, en este sentido, de los residentes, es que “estas tareas de gestión no son mías” y cuando soy adjunto o jefe las tengo aque hacer y esas competencias no las he aprendido y ni siquiera he aportado soluciones a la mejora de la gestión. Es decir, los residentes salen cojos en “otras competencias”. Y por supuesto estoy en contra de esa afirmación categórica: “actividades con un valor educativo marginal o nulo,….. lo que reduce el aprendizaje reflexivo.”. ¿Es que sólo hay reflexión sobre cuestiones clínicas?. No se aprende reflexivamente de: gestión de recursoso, organización de consultas, de listas de espera, de programación de quirófanos, de coordinación de equipos asistenciales, y un largo etc.
    3. El autor mezcla problemas laborales y de aprendizaje publicados en otros países, a veces los hace nuestros y en otros párafos se contradice. O no se libran las guardias o la libranza genera un problema de continuidad asistencial. La supervisión del R1 (Artículos 14 y 15 del RD) vino motivada por el abuso de los mismos por parte de las organizaciones, aspecto del que se queja (mano de obra barata), y ahora resulta que esa misma sitiación genera problemas para el aprendizaje. ¿En qué quedamos?
    4. Mano de obra barata. El autor confirma un viejo eslogan que en los tiempos actuales ha perdido valor. La mano de obra barata es aquella claramente mal pagada respecto al resto de profesiones del ámbito público (y en fase de aprendizaje) y con otros del mundo privado (ahora en clarísima desventaja). Por tanto, y ellos lo saben, son jóvenes privilegiados en España ¿Cómo se puede afirmar “mano de obra barata”, cuando un residente no está sujeto a las duras leyes del mercado laboral, tiene un trabajo asegurado, no tiene que preocuparse de si hay o no recursos para su salario, si la empresa “cierra o no”, de cómo él es responsable de que el sistema funcione y sea eficiente, etc.? Esto también es reflexión para el aprendizaje, cosa que el autor obvia
    5. Todo lo que expone está argumentado con trabajos de fuera de España, muchos de EEUU o UK, donde las condiciones laborales y sociales son muy diferentes. No hay una sola cita sobre España. Mezcla sus impresiones y las argumenta con citas de otros entornos y el titular es: “Salvemos el sistema de Residencia….? UN TITULAR QUE NO COMPARTO EN ABSOLUTO, alarmista sin un estudio en España. Precisamente ayer, en mi despedidacoficial del hospital en el saón de actos (Verónica Casado dio la conferencia sobre el Futuro de la FSE), los jefes y otros facultativos con visión histórica decían “el MIR está muchísimo mejor que antes, mejor supervisado, controlado y probablemente excesivamente protegido” Es probable que no todos los entornos sanitarios en España sean iguales. El autor no puede ni debe generalizar. ¿De quién es la “quemazón” de él o de los residentes y el entorno que le rodea?No aporta una sola cita española al respecto.
    6. Comparto los dos primeros puntos: “asumir responsabilidades y aprendizaje reflexivo”. Son cosas de menual en donde hay espacios de mejora o más bien de sistematización.
    7. Nos lanza un reto a SEFSE-AREDA, pero por lo menos podíamos saber quién ha escrito esto. No me parece profesional el anonimato.
    8. Conclusión: se puede meditar un breve cuestionario para residentes, tutores y facvultativos al respecto. Sería un estudio interesante con luces y sombras. Pero antes precisa un debate serio sobre nuestras percepciones del tema y cómo enfocarlo

  2. roger dice:

    Tras leer las reflexiones de Jesus he vuelto a leer el artículo y estoy absolutamente de acuerdo en los dos puntos críticos:

    Mano de obra barata: no y si. Digo primero no porque, y como tutora me he cansado de decirlo a todos los implicados (residentes, jefes de servicios y directivos) el residente tiene un contrato laboral, por el que cobra un sueldo y por tanto, sí, se forma, pero también tiene que realizar una actividad asistencial. Y los residentes en general, no tienen la percepción de que estén mal pagados. Si por que muchas veces se aprovecha esa actividad asistencial para cargar toda una actividad en un residente sin ninguna supervisión: directamente se le asigna un trabajo de un adjunto, pero aquí también opino, por años de conversaciones con residentes, que ellos tienen claro que esto es parte del sistema de residencia. Aun con todo, este punto si que debería ser mejorado.

    Tareas no médicas. Este punto debería estar superado por cualquier profesional de la salud. Conseguir la salud y bienestar de un paciente no pasa solo por tareas clínicas despreciando el resto. Vivimos en un sistema de salud donde el 98% de los residentes se forman en un sistema público, un sistema que si queremos que continue, si queremos seguir teniendo un sistema de residencia tiene que ser sostenible y esto pasa por muchas laboral no clínicas pero imprescindibles. No vale ya eso de “a mi lo único que me importa es mi paciente y no me hables de los medicamentos que usa, ni de las pruebas que pido ni de la estancia hospitalaria ni de las consultas alas que va…”

    El sistema de residencia no necesita ser salvado, necesita ser mantenido y mejorado.
    Ana

  3. roger dice:

    1. En primer lugar agradedezco al autor que haya desencadenado el debate.
    2. El autor contrapone muy bien las dos tendencias en la Formación basada en Competencias en el mundo, las neoliberales de la OCDE (trabajadores con la finalidad exclusivamente económica) y la de profesionales con fines sociales, competencias para la vida, que otros muchos autores y nosotros ya hemos manifestado y que es la filosofía en nuestros programas de formación de tutores (¿Reinventar la formación de médicos especialistas? Principios y retos y Diez claves pedagógicas para promover buenas prácticas en la formación médica basada en competencias en el grado y en la especialización). Un peligro si formamos residentes con visión exclusivamente laboral, sin humanismo. ¡Adiós la medicina!.
    3. El autor se centra en el paciente, sólo en él, fuera de contexto laboral. Lo considero un error. Expone cuatro principios de la formación de un especialista, de los cuales no comparto totalmente, el punto 3º: (primar la formación y no sobre cargar con “tareas no médicas”) y 4º (atención continuada) ¿Acaso no son competencias de un profesional programar pruebas y procedimientos, solicitar consultas, facilitar informes de alta y otros documentos informáticos? ¿Es que la labor de un médico u otro profesional de la salud, es solo el acto clínico exento del contexto? Todos los profesionales hemos soñado con la informatización de las historias clínicas, ahora no nos gusta. Seamos coherentes. El problema, en este sentido, de los residentes, es que “estas tareas de gestión no son mías”, comentan, y cuando se es un facultativo en pleno ejercicio son tareas que hay que hacer y si no las han aprendido y comprobado sus fortalezas y debilidades, las harán mal y de mala gana, con la importancia que tiene una buena gestión del acto clínico para la seguridad del paciente. Es decir, los residentes salen cojos en “otras competencias” y esto lo hemos estudiado. Por supuesto, no comparto esa afirmación categórica: “son actividades con un valor educativo marginal o nulo,….. lo que reduce el aprendizaje reflexivo.”. ¿Es que sólo hay reflexión sobre cuestiones clínicas? ¿Acaso no se aprende reflexivamente de: gestión de recursos, organización de consultas, de listas de espera, de programación de quirófanos, de coordinación de equipos asistenciales, y un largo etc.? Sin buena gestión no hay calidad ni seguridad hacia el paciente, como no la hay si el acto clínico es deficiente. No es una cosa o la otra, son ambas dos.
    4. Bajo mi punto de vista, el autor mezcla problemas laborales y de aprendizaje publicados en otros países, a veces los hace nuestros y en otros párafos se contradice. O no se libran las guardias o la libranza genera un problema de continuidad asistencial. La supervisión del R1 (Artículos 14 y 15 del RD 183/2008) vino motivada por el abuso sobre los residentes “noveles” por parte de las organizaciones, aspecto del que se queja (mano de obra barata), y ahora resulta que la libranza genera problemas para el aprendizaje. ¿En qué quedamos? Cierto que es un problema, por lo que hay que adaptar los programas.
    5. Respecto a la mano de obra barata. El autor esgrime un viejo eslogan que en los tiempos actuales ha perdido valor. La mano de obra barata es aquella claramente mal pagada respecto al resto de profesiones del ámbito público (y en fase de aprendizaje, tengámoslo en cuenta). Y no comparemos con el ámbito privado, ahora en clarísima desventaja. Por tanto, los residentes saben bien que son jóvenes privilegiados en España ¿Cómo se puede afirmar “mano de obra barata”, cuando un residente no está sujeto a las duras leyes del mercado laboral, tiene un trabajo asegurado, no tiene que preocuparse de si hay o no recursos para su salario, si la empresa “cierra o no”, de cómo colabora él en que el sistema funcione y sea eficiente, etc.? Esto también es reflexión para el aprendizaje.
    6. Todo lo que se expone está argumentado con trabajos de fuera de España, muchos de EEUU o UK, donde las condiciones laborales y sociales son muy diferentes. No hay una sola cita sobre España, donde seguro hay estudios que pueden confirmar o no algunos argumentos. El titular: “Salvemos el sistema de Residencia….? es un titular que no comparto en absoluto, alarmista sin un estudio en España. . No estamos en quiebra, ni hay que salvar nada, hay que continuar mejorando. Mirando los 40 años que llevo en el sistema MIR y escuchando muchas opiniones de jefes y tutores de mi centro y otros muchos con los que colaboro desde hace años, el sistema de FSE tiene los problemas naturales de la adaptación a sociedades y sistemas sanitarios dinámicos. El residente está mucho mejor que antes, mejor supervisado, controlado y probablemente excesivamente protegido, aunque como en todo, hay excepciones. No todos los entornos sanitarios en España sean iguales, pero todas las CCAA se han dotado de estructuras de gestión de la FSE, cosa impensable hace 10-15 años y tras el RD 183/2008 hay un movimiento positivo, desigual pero positivo. Hablar de “quemazón” es un viejo recurso. Cierto que hay profesionales “quemados” y como todo en la vida, “yo soy yo y mis circunstancias”; no se puede achacar las causas sólo al sistema (del que formamos parte). Y si un residente está “quemado” con el primer trabajo de su vida, donde solo puede haber ilusión y ganas de trabajar, es que probablemente la medicina no es su camino.
    7. Comparto plenamente los dos primeros puntos: “asumir responsabilidades y aprendizaje reflexivo”. Son cosas de manual docente en donde hay mucho espacio de mejora y de sistematización.
    8. Conclusión. Hay que deliberar sobre la lealtad con el paciente, la finalidad social de la medicina y la misión de las organizaciones sanitarias con la finalidad de establecer valores sociales compartidos
    Jesus M. Morán Barrios
    Presidente de la Sociedad Española de Formación Sanitaria Especializada SEFSE-AREDA.
    Jefe de Estudios del Hospital Universitario Cruces. Vizcaya

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