Hacia una Educación Médica Continuada motor de cambio en la práctica.

Jose R Loayssa. Doctutor
Resumen: La formación médica continuada (FMC) debe ser concebida como un intento de facilitar cambios en la práctica de los médicos lo que exige innovar y sobre todo desprenderse de estrategias obsoletas e inútiles. Este artículo resalta algunos lastres de la FMC y recomienda la adopción de nuevos enfoques innovativos.

Es preciso pensar en la educación médica continuada menos como actualización de conocimientos y por lo tanto transmisión de información y más como un proceso de cambio en la práctica profesional y por lo tanto un proceso que tiene que ver con la adopción de innovaciones. Todos vemos cada día como evidencias y hallazgos proporcionados por la investigación no se incorporan a la actividad profesional y, por el contrario, actuaciones prácticas trasnochadas persisten inalteradas. Es también verdad que otras innovaciones se expanden con gran facilidad, como el uso de medicamentos novedosos. Pero en muchas ocasiones esta innovación acelerada no tiene efectos beneficiosos para el paciente, sin embargo cuenta con el apoyo de incentivos muy directos y poderosos, aunque también de carácter económico, no solo de este tipo.
En cualquier caso la educación médica continuada debería, para promover la adopción de innovaciones, tener en cuenta la teoría de la difusión de la innovación que formuló en primer lugar Everett Rogers (al final de este artículo incluimos un resumen de esa teoría). Su teoría ayuda a entender porque la intervenciones sistemáticas que tienen lugar en los propios servicios sanitarios son más efectivas que las conferencias para mejorar la práctica profesional como se señaló en un trabajo que podemos considerar casi clásico⁽¹⁾.

La teoría de la difusión incluye modelos para entender el cambio de comportamiento a lo largo del tiempo en una población y éste como progresión a través de diferentes fases. Cada una de esas fases se podría beneficiar de un contenido y formato educativo diferente. Contenido que no solo presentara las ventajas de la innovación propuesta, sino que busca incrementar la sensación de confianza en si mismo, la percepción de la eficacia personal o la preparación para situaciones donde su aplicación resulte especialmente desafiante. La difusión entre los destinatarios del cambio propuesto se ve afectada por la predisposición y tendencia a la adoptar novedades de estos. No hay que olvidar que los médicos se conocen entre si, interaccionan en eventos profesionales y, especialmente los especialistas también en el trabajo diario. Por eso aquellos que tienden a incorporar innovaciones con respaldo científico pueden actuar como modelos para sus colegas más remisos⁽²⁾.

La práctica clínica esta influida por muchas fuerzas que habitualmente no empujan en la misma dirección. Fuerzas como la vida personal del médico, sus aspiraciones profesionales y el contexto social y cultural en el que se sitúa su actividad profesional entre ellas las presiones de pacientes y colegas. También influyen características de su personalidad como la curiosidad y ambición. Sus circunstancias personales, como la fase de la vida profesional en que se encuentran, deben ser tenidas en cuenta ⁽³⁾.

Los cambios que son impulsados por regulaciones y normas muchas veces desencadenan solo esfuerzos para reacomodarse que además pueden ser llevados a cabo con resentimiento y resistencia. La implicación personal voluntaria y activa es importante para cambios complejos y amplios y sin embargo, las fuerzas ligadas al contexto profesional y social pueden provocar cambios de menor alcance y más simples.

Cuando un profesional se ve ante fuerzas o factores que plantean la necesidad de un cambio, procede a imaginar ese cambio y cuales son sus implicaciones reales. Entre ellas cuales son sus exigencias en términos de nuevas competencias que deben ser adquiridas. Esa necesidad siempre genera un cierto grado de ansiedad que se puede transferir en motivación para aprender. La motivación a aprender tiene uno de sus impulsos en la discrepancia entre lo que se piensa que es necesario hacer y lo que uno se considera capaz de llevar a cabo de forma competente.

En todo caso, los organizadores de la educación continuada y aquellos que desean difundir innovaciones que mejoren la práctica tienen que pensar sus objetivos en términos de práctica deseada de comportamientos. La educación continuada debe ser concebida como un intento sistemático de facilitar cambios en la práctica de los médicos. La actuación práctica del médico es la diana de las estrategias que pretenden facilitar el aprendizaje focalizado en el cambio. Unas estrategias que deben combinar la promoción del aprendizaje autónomo basado en la reflexión sobre la práctica clínica, la oferta de educación individual y grupal dirigida a proporcionar información, conocimientos basados en la experiencia y la evidencia y oportunidad de practicar habilidades y destrezas. Asimismo estas estrategias deben apoyarse en la utilización de herramientas para promocionar el aprendizaje organizativo dentro de los servicios de salud.

Bibliografía.-

1) Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA. 1995 Sep 6;274:700-5.
2) Russell B, Maher G, Prochaska JO, Johnson SS. Strategic Approaches to Continuing Medical Education: Applying the Transtheoretical Model and Diffusion of Innovation Theory CE Meas. 2012;6:27-31. doi:10.1532/CEM08.11109
3) Robert D Fox, Nancy L Bennett. Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998;316:466–8

ANEXO: La difusión de la innovación y de su adopción.

La teoría de la difusión de la innovación de Everett Rogers incluye tres componentes fundamentales: la distinta predisposición de diferentes individuos a adoptar una innovación, las características de una innovación que facilitan o dificultan su adopción y los estadios a través de los cuales un individuo adopta una innovación.

Propensión hacia la innovación y velocidad de adopción.

En una población de presuntos destinatarios de una innovación esta se adopta a diferente velocidad por unos individuos u otros. El momento de la adopción a lo largo del tiempo distribuye a los individuos en una serie de categorías dependiendo de su rapidez o la lentitud. La tasa de adopción representa el número de individuos que adoptan la innovación en un determinado periodo de tiempo. Esta tasa se expresa por medio de una curva de forma de campana que se extiende a lo largo del tiempo y que distribuye el conjunto de individuos entre las diferentes categorías: la pequeña minoría de innovadores, el sector un poco más amplio de adoptadores tempranos que la adoptan a continuación frente a la gran mayoría de la población que la adopta más tarde. Esa mayoría a su vez se puede dividir en aquellos que lo hacen por encima de la media y los que lo hacen por debajo. Finalmente nos encontraríamos con una minoría de rezagados.

Los propulsores de cualquier innovación tienen que pensar siempre en quienes pueden ser los que tomen la iniciativa, quienes le pueden seguir, cuando nos tenemos que dirigir a la mayoría y como incorporar al resto que parece apegado a las viejas formas de actuar.

Características percibidas de una innovación.

Ese promedio de velocidad de adopción a lo largo del tiempo está influido por las características de la innovación ya que la velocidad de adopción (e incluso el hecho de hacerlo o no) de una innovación depende de como los posibles adoptadores la perciben. Las características que tienen mayor peso en la actitud ante una innovación y que determinan si los potenciales adoptadores se mueven desde el estadio de conciencia de su existencia a la adopción en la práctica son:

• Ventaja relativa.– Representa el grado en el que una innovación es percibida como superior a la idea, conducta, procedimiento o actitud practica previa.
• Compatibilidad.- Supone el grado en que una innovación es consistente con los valores existentes, las experiencias pasadas y las necesidades de los potenciales adoptadores.
• Complejidad.- En que medida la innovación es percibida como facil/difícil de aplicar.
• Experimentable y testable. Si existen oportunidades y posibilidades de “probar” la innovación a pequeña escala.
• Observabilidad.- El grado en que los resultados de la innovación son visualizables por los no participantes.

Las innovaciones que aparecen como con mayor ventaja relativa, compatibilidad, posibilidad de “prueba” y observabilidad y con menor complejidad son más fácilmente adoptables que las que muestran criterios opuestos. Una razón por la que las innovaciones que pueden aparecer como posibles mejoras no son adoptadas es que sus impulsores no se han preguntado las reservas y preocupaciones que estas generan en sus potenciales adoptadores, sobre todos aquellos que son tibios ante las innovaciones o abiertamente refractarios a estas.

Fases en la adopción de una innovación

Si en vez de considerar la población de posibles adoptadores consideramos el proceso de decisión en torno a si adoptar o no la innovación por los individuos. El proceso mental de decisión tiende a ocurrir a lo largo de 5 fases que van desde tener la primera noticia de la innovación, la formación de una actitud positiva o negativa hacia esta, hasta la decisión de si adoptarlo o no y la confirmación posterior de esa decisión. A lo largo de estas fases el individuo trata de disminuir la incertidumbre sobre las posibles consecuencias de la innovación.

Estas fases son:

• Conocimiento de la innovación. La persona tiene conocimiento de la innovación y adquiere una idea general de en qué consiste y que propone.
• Interés.- El individuo desarrolla una actitud favorable o desfavorable hacia la innovación.
• Evaluación. La persona emprende actividades dirigidas a valorar la innovación con vistas a su adopción o no.
• Prueba y utilización provisional.- la persona aplica la innovación y valora sus resultados.
• Confirmación – Adopción definitiva- El individuo evalúa la innovación adoptada y decide si se convierte en práctica habitual