Percepciones de los estudiantes de medicina sobre la entrevista sexual.

R Ruiz Moral. Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)

Resumen: Artículo de investigación original en el que se analiza y discuten las percepciones de los estudiantes de medicina sobre su comodidad y problemas y dificultades que encuentran cuando tiene que entrevistar a un paciente sobre aspectos sexuales.

Perceptions of medical students about sexual interviewing.

Abstract: Original research article analyzing and discussing medical students perceptions about their comfort and problems and difficulties when they have to interviewing a patient for taking a sexual medical history about

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Introducción

En un articulo previo publicado en este Boletín (1) presentábamos una propuesta de diseño docente estructurado y dirigido al aprendizaje de habilidades comunicativas y de contenido clínico para estudiantes de medicina en el ámbito de la historia sexual. En este artículo y tras tres años de aplicación del mismo, ofrecemos la percepción de nuestros estudiantes en relación al tema de la historia sexual y comunicación clínica sobre aspectos de la esfera sexual, la cual nos ha servido para remodelar en parte el programa docente inicialmente ensayado y para reafirmar la necesidad de que estos contenidos sea incluidos en el programa docente de los estudiantes de medicina.

En la mayoría de los países, los estudiantes de medicina, y los médicos no suelen recibir una educación o formación estandarizada en la historia clínica sexual y en la evaluación de la sexualidad de los pacientes y su tratamiento. Pero lo más trascendente de esto es que hay importantes barreras médico-paciente a la hora de discutir cuestiones sexuales y los pacientes sienten que sus médicos son reacios, se muestran desinteresados, o no están cualificados para abordar una entrevista de tipo sexual. Hay una brecha entre el conocimiento en medicina sexual y las habilidades no solo clínicas sino y especialmente comunicativas de los médicos en ejercicio (2).

En algunos países como los EEUU, este tipo de enseñanza en las escuelas de medicina es variada y aunque aborda en algunos casos los contenidos clínicos es también muy escasa en cuanto a las formas o estrategias comunicativas para realizar entrevistas en esta área que puede requerir de forma específica. En un estudio que evaluó este aspecto en las facultades americanas (3), encontró que en 101escuelas de medicina de 141 (71,6%) en los Estados Unidos y en 16 (50%) de Canadá se preparaba a los estudiantes de medicina de forma específica sobre como diagnosticar y tratar los problemas sexuales. El estudio describía las experiencias de enseñanza médica, el tiempo, y los temas y áreas abordadas, incluyendo programas clínicos y rotaciones. En relación a los formatos docentes de enseñanza, un total de 84 escuelas (83,2%) utilizaban para la educación sexual un formato tipo “conferencia”. En 32 (31,7%) escuelas aparecía como disciplina individual y en 64 centros (63,4%) como multidisciplinar. La mayoría (54,1%) de las escuelas dedicaba al tema entre 3-10 h de docencia y los temas que abordaban eran todos de contenido clínico: las causas de la disfunción sexual (94,1%), su tratamiento (85,2%) las alteraciones en la identificación sexual (79,2%) y los problemas de la sexualidad en la enfermedad o discapacidades (69,3%). Sólo 43 (42,6%) escuelas los programas clínicos ofrecidos incluyeron un enfoque sobre el tratamiento de pacientes con problemas y disfunciones sexuales. En relación a los aspectos comunicativos no hay datos sobre su mención específica en los programas aunque en 56 (55,5%) escuelas decían incluir a los estudiantes en sus rotaciones con “supervisión sobre la manera o trato” de estos problemas sexuales, lo que seguramente supone algún tipo de educación en aspectos comunicacionales sobre este tipo de entrevista o de relación con el paciente.

En este sentido la iniciativa docente ya mantenida tras tres años con alumnos de 5º de medicina en nuestra Facultad en formato de taller, puede considerarse como una iniciativa novedosa que incorpora aspectos clínicos relevantes y aspectos comunicativos de manera explícita y que incluye el que los alumnos practiquen específicamente (mediante metodología role play con Paciente Simulado) sobre como comunicar sobre estos temas con los pacientes (1).

La importancia de este ámbito de enseñanza entre nuestros estudiantes se revela mediante el reconocimiento de los mismos de algunos de los problemas y percepciones sobre aspectos claves de la comunicación sobre esta área clínica que a lo largo de los talleres mantenidos hemos ido explorando con los alumnos. A continuación exponemos estas percepeciones.

Metodología

A los alumnos asistentes al taller a lo largo de las tres ediciones (360) se les pasó previamente una encuesta sobre sus percepciones en los siguientes temas:
• Grado de comodidad que el estudiante sentía a la hora de tratar estos temas en una consulta con un paciente (De 0, lo más incómodo posible, a 10, lo más cómodo posible).
• Principales temores a la hora de iniciar y tratar temas de sexualidad con pacientes.
• Tipos de preguntas sobre (esferas de la) sexualidad de los pacientes y sus prácticas sexuales que les resultan más difíciles realizar o abordar.
• Tipo de pacientes con los que experimentan más incomodidad a la hora de tratar estos temas.

Resultados

Se obtuvieron respuestas de 152 alumnos. Los resultados principales fueron los siguientes:
En relación al grado de comodidad  67 (44%) se declaraban incómodos o muy incómodos, 44 (29%) aceptablemente cómodos y 64 (42%) bastante cómodos.Un total de 87 alumnos (57%) consideraban que aprender este tipo de habilidades comunicativas era tan relevante como el resto de habilidades comunicativas, mientras que 58 (38%) alumnos lo consideraron más relevante que el resto y 3 alumnos (2%) menos relevante.

Los principales temores que los alumnos declararon tener a la hora de hacer una entrevista de este tipo fueron en orden de importancia los siguientes:
• Incomodar, ofender/invadir privacidad
• Reacción paciente (molesto/ofendido)
• Comunicar (conocer/iniciar, naturalidad, uso lenguaje)
• Inseguridad para abordarlo (cuando/como)
• Que parezca intromisión/cotilleo/algo personal
• Saber separar lo personal de lo profesional
• Juzgar al paciente
• Explorar
• Abordar temas delicados (homosexualidad, prácticas sexuales: sadomaso,…)
• Abordar anticoncepción
• No entender sus prácticas
• Malentendidos (“que piense que quieres ligar”)

Los aspectos que les resulta más difícil abordar de esta área, en orden de importancia fueron:
• “Promiscuidad” (Tipos y número de parejas que tiene)
• Tipo de relación que mantiene (extramatrimonial, engaños)
• Tipo de práctica (homosexual, tendencias raras, oral)
• Enfermedades Transmisión Sexual (contactos riesgo)
• Anticoncepción/aborto
• Satisfacción sexual
• Cuando está la pareja delante
• Informar a la pareja sobre ETS
• Eyaculación precoz

El tipo de paciente ante el que se encuentran más incómodos son en orden de importancia:
• Los “Promiscuos” (los que tienen prácticas de riesgo)
• Los inhibidos/tímidos/introvertidos
• Los pacientes de sexo contrario al mío
• Los pacientes jóvenes o de mi edad
• Los pacientes mayores
• Los que responden “de forma poco ética”
• Los que son “directos”
• Los que tienen embarazos no deseados

Discusión

Considerando globalmente los resultados de esta encuesta previa a la actividad formativa, podemos decir que los estudiantes de 5º curso de medicina experimentan temores y dificultades concretas y muy relevantes a la hora de entrevistar a un paciente sobre la esfera sexual, que merecería la pena considerar en su educación. Además la casi totalidad de los estudiantes cree que aprender este tipo de habilidades comunicativas es o igual o más importante que aprender otras habilidades y un elevado porcentaje reconoce franca incomodidad ante estas situaciones clínicas. Estos resultados están en línea con las escasas comunicaciones similares que hemos podido recuperar (4).

La relevancia clínica de este ámbito de la medicina es hoy dia incuestionable destacándose así aun más el problema que existe en el abordaje por parte de los profesionales de la entrevista sexual. Los datos epidemiológicos son relevantes en este sentido: Un 52% de varones y un 63% en mujeres sexualmente activas presentan al menos un problema sexual; sin embargo, sólo 1/5 de éstas lo consultan y sólo un 10 % han sido preguntados por su médico (5) (6). Existe una alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual que ocasionan gran morbi-mortalidad: por ejemplo HIV-SIDA; clamidia e infertilidad; papilomavirus y enfermedad invasiva del cérvix (6) Un alto porcentaje de mujeres con dolencias ginecológicas tiene una historia de abuso sexual en la infancia no detectada antes. Por encima del 90% de los pacientes prefieren que sea el médico el que pregunte sobre su historia sexual; sin embargo sólo el 40% de aquéllos reconocen haber hablado en algún momento sobre su vida sexual con su médico (7). Menos del 2% de los médicos lo preguntan de rutina. Los pacientes refieren como dificultad más habitual para hablar de sus problemas sexuales la actitud del médico y el miedo a la falta de confidencialidad (8, 9; 10).

Los resultados de nuestro estudio son un buen indicativo de que las actitudes de los profesionales respecto a este tema y los problemas que estas actitudes tienen en ofrecer una atención de calidad a estos pacientes son algo que ya se encuentra presente desde que somos estudiantes, lo que enfatiza aun más la necesidad de incluir este tipo de enseñanza en el grado. Es preciso explorar cuales son los métodos más adecuados para introducir estas enseñanzas, Presumiblemente la metodología experiencial puede ser efectiva para enseñar este tipo de habilidades comunicativas, sin embargo es preciso delimitar que formatos y estrategias concretas (talleres, rotaciones específicas) son más fácilmente aplicables y rentables según cada contexto educativo. Es probable que sencillas consejos practicados de manera adecuada (en situaciones y contextos adaptados) pueda tener un efecto diferenciador y suficientemente efectivo como para desmitificar este tipo de entrevista entre los futuros médicos, pero esto es algo que aun no ha sido comprobado.

Referencias


Ruiz Moral R. Metodología Docente: Enseñar la Historia Sexual a estudiantes. Bol Edu Med Doctutor, 2014, Septiembre. http://www.doctutor.es/2014/09/11/metodologia-docente-ensenar-la-historia-sexual-a-estudiantes/
Sharon JP, Clayton A. Continuing Medical Education: Sexual Medicine Education: Review and Commentary (CME). Sexual Medicine. 2007;4:259-68
DS Solursh , JL Ernst , RW Lewis , L Michael Prisant , TM Mills , LP Solursh , RG Jarvis , WH Salazar. The human sexuality education of physicians in North American medical schools. International Journal of Importance Research 2003; 15, Suppl 5: S41–S45
J Davies, N Perry, D Richardson. Exploring the experiences of medical students learning sexual history taking: a qualitative study Sexually Transmitted Infections, 2016;92:352
Moreira, E. D., Hartmann, U., Glasser, D. B., & Gingell, C. (2005). A population survey of sexual activity, sexual dysfunction and associated helpseeking behavior in middle-aged and older adults in Germany. European journal of medical research, 10(10), 434.
Naussbaum, MRH. The Proactive Sexual Health History: Key to Effective Sexual Health. 2002 Nov 1;66(9):1705-1713
Meystre-Agustoni G, Jeannin A, de Heller K, Pécoud A, Bodenmann P, Dubois-Arber F. Talking about sexuality with the physician: are patients receiving what they wish? Swiss Med Wkly. 2011 Mar 8;141:w13178
Sadovsky, R., & Nusbaum, M. (2006). REVIEWS: sexual health inquiry and support is a primary care priority. The journal of sexual medicine, 3(1), 3-11.
Gott, M., Hinchliff, S., & Galena, E. (2004). General practitioner attitudes to discussing sexual health issues with older people. Social science & medicine,58(11), 2093-2103.
F. Sánchez-Sánchez a, R. González-Correales A.R. Jurado-Lópezc , C. San Martín-Blanco, R.M. Montana-Hernández , M.J. Tijeras-Úbeda , J.M. Benitez-Morenog , F. Brenes-Bermúdez , J. Mir Pizà y E. Villalba-Quintana. La anamnesis en la historia clínica en salud sexual: habilidades y actitudes. Semergen. 2013;39(8):433—439

     

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