Hablar con los niños en las consultas: mucho que aprender aun

hablarninosRuiz Moral R, de la Torre MC, Gonzalez de Dios J, Hijano F . Medicina de Familia y Pediatría. Madrid, Córdoba, Alicante
Resumen: La investigación sobre la comunicación tríadica (médico-niño-padres) es muy escasa y no se dispone de suficiente información contrastada sobre como se comunican estos ni que estrategias son las más eficaces. El presente artículo revisa algunos de los datos más relevantes y controvertidos publicados en este ámbito que apoyan esta aseveración. Una reciente iniciativa de pediatras y médicos de familia ha trabajado para aportar información sobre estos aspectos basándose en la experiencia de expertos clínicos españoles y enfocado a la docencia.

“Los niños como los adultos cuando van al médico por lo general acuden con expectativas ideas y preocupaciones”. Ante la anterior aseveración muchos pensarán que todo eso está matizado por la edad y el nivel de desarrollo del niño, y que no es lo mismo un niño de dos años que uno de siete o de once. Lo anterior es desde luego cierto también, pero aun así, podemos seguir diciendo que lo comentado sigue siendo cierto y que esto es seguramente algo importante a tener en cuenta para mejorar y hacer más efectivas las interacciones clínicas en los contextos pediátricos
Otro aspecto importante y también a tener en cuenta en este tipo de interacciones es que los niños, más frecuentemente que los adultos pueden estar descontentos de sus interacciones con los médicos y otros profesionales sanitarios pero que habitualmente no suelen decirlo, a menos que sean preguntados de forma específica. El siguiente caso ejemplifica bien el “silencio” de los niños en temas transcendentes:
Un niño de 10 años con dolor abdominal recurrente de inicio matutino los días de colegio, generalmente mejoraba los viernes cuando era su padre quien lo llevaba al mismo. El niño no comentó con nadie esto hasta que una de las profesoras del colegio al sospechar le preguntó directamente si alguien le acosaba en el bus del colegio.
Los pediatras de atención primaria y los médicos de familia saben bien que en atención primaria los niños con estrés social o educativo presentan muy frecuentemente síntomas que podrían considerarse como psicosomáticos (del tipo de cefaleas, “mojar la cama”, dolores abdominales,…) y representan un importante volumen de situaciones en las consultas (Garralda, 1987).
Es verdad que en muchas ocasiones los niños pueden no aportar datos sobre sus problemas de forma tan fiable como lo puedan hacer los padres (especialmente en edades tempranas), pero no es menos cierto que una evaluación diagnóstica será siempre más segura si el niño contribuye de alguna forma a ella. El niño apreciará sentirse escuchado y el tratamiento probablemente sea más efectivo si se le involucra en la discusión sobre el mismo.
Hay estrategias estructuradas para evaluar y mejorar las habilidades de comunicación con adolescentes y con niños. El problema principal que existe en esta área es sin embargo que disponemos aún de muy poca información científica al respecto. Comparada con la investigación en comunicación asistencial con adultos, en la comunicación con niños apenas existe este tipo de investigación sobre lo que ocurre realmente en las consultas con niños en este ámbito. Algunos estudios son recomendables en relación a esto como los de Cahill y Papageorgiou (2007) o Crossley y Davies (2005). Si la literatura internacional a este respecto es escasa, aun lo es más en nuestro contexto cultural. No sabemos por lo general como se comportan médicos, niños, padres y que técnicas son útiles en la comunicación “triádica”. Los médicos que tratan de enseñar esto en muchos casos emplean sus propias experiencias (lo cual es desde luego una fuente interesante, pero insuficiente y en muchos casos contradictoria). En este sentido, identificar conductas y habilidades comunicativas que pediatras con experiencia clínica ponen habitualmente en práctica ante determinadas situaciones clínicas con niños de diferentes edades es una estrategia inicial útil para explorar las principales conductas utilizadas y ofrecería un material de partida para que investigaciones posteriores traten de clarificar tanto su prevalencia real en nuestras consultas como su efectividad de las propuestas. En esta línea, se está concluyendo un proyecto de investigación (Ruiz Moral et al 2015) en el que han participado hasta 15 pediatras y que en breve hará públicas sus conclusiones contribuyendo sin duda a avanzar en este ámbito. Doctutor se hará eco de algunas de las principales conclusiones alcanzadas en el mismo.
La escasa investigación que hay sobre habilidades de entrevista clínica en consultas con niños muestra de forma repetida que los profesionales apenas involucran a los niños en las consultas, tan solo lo hacen en una horquilla que va del 4 al 14% (Crossley et al 2005) y existen numerosas controversias sobre lo que poder recomendar al respecto. Por ejemplo: La madre o el padre no debería de hablar primero. El niño podría ser saludado primero y después (de haber comentado algunos aspectos sociales,…¡si es que claro se tuviese tiempo!), darle la oportunidad de que el niño diese su propia versión asegurándoles a los padres que más tarde se volverá a ellos. Otros estudios han aportado los siguientes interesantes datos:
• Hasta en el 50% de los casos estudiados los padres interrumpen, cuando el médico le hacía una pregunta directa a su hijo (Tates 2001).
• Los médicos implican más a los niños de su misma raza y clase social (Stivers & Majdi. Soc Psychol Q 2007)
Factores predictores de respuesta a preguntas que pueden ser considerados como estrategias para aumentar la participación de los niños. (Stivers Pat Edu Couns 2012)
– Si un niño responde a una pregunta/s es más probable que conteste a más preguntas
– Predictores de contestar: la edad (>2,5 años se incrementa un 19% la tasa de contestación)
– Las niñas contestan más que los niños (63%)
– El contenido de la pregunta: Sociales, Preparatorias y sobre la Experiencia
– El formato de las preguntas: tipo “C_Q_” (Cuando, Como, Cuantos, Que) son las más difíciles de responder (ej. “¿Cuándo te apareció esto?”)
– El formato Si-No facilita la contestación (ej. “¿Te apareció esto la semana pasada?”)
– Las preguntas declarativas (ej. “esto acaba de aparecer”) también facilitan la contestación
Si se mira al niño cuando se pregunta, hay más probabilidades de que el niño responda
La presencia de muchos familiares disminuye la probabilidad de que el niño conteste
Lo anterior pone de manifiesto que la investigación en este terreno aporta datos de interés que deberían tener implicaciones en la práctica clínica. Además de esto los pediatras saben que es preciso atender a otras circunstancias importantes como por ejemplo, la existencia de discrepancias entre la edad cronológica del niño y su desarrollo real y que cuando se ve esto desde luego hay que adaptarse al desarrollo real a la hora de comunicar, tanto en estilo como en contenidos (Spender 2007), o que los hijos de padres con problemas de salud crónicos en muchas ocasiones tienen que comportarse como sus cuidadores y que en muchos casos esta situación está detrás de las causas de la consulta de estos niños.

Referencias:
Cahill P, Papageorgiou A. Video analysis of communication in paediatric consultations in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:866-71
Crossley G, Davies HA. Doctors’ consultations with children and their parents: a modelof competencies, outcomes and confounding influences. Med Educ 2005;39:807-19
Garralda ME, Bailey D. Psychosomatic aspects of children’s consultations in primary care. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1987;236:319-22
Ruiz Moral R, de la Torre MC, Gonzalez de Dios J, Hijano F. Una propuesta de consenso para enseñar habilidades comunicativas en pediatría mediante situaciones clínicas tipo. Proyecto de Innovación Docente, Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid 2015.i
Stivers T. Physician-child interaction: when children answer physicians’ questions in routine medical encounters. Pat Educ Couns 2012;87:3-7
Stivers T, Majdi A. Questioning children: interactional evidence of implicit bias in medical interviews. Soc Psychol Q 2007;70:424-41
Spender Q. Talking to children. Br J Gen Pract 2007;861-3

     

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