Personómica

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Resumen: En la sección de JAMA denominada “punto de vista” de Junio pasado (JAMA 2015;175:888-889) Roy C. Ziegelstein analiza la importancia de enseñar a los estudiantes de medicina y residentes las habilidades implicadas en la comunicación y en una atención centrada en el paciente y la necesidad de mejorar e incrementar (cuando no en muchos casos aun introducir) contenidos de las ciencias del comportamiento y sociales en el currículum de las escuelas de medicina ya que estas habilidades son tan importantes como la enseñanza de las bases moleculares y genéticas de la salud y la enfermedad.

Cuando Francis S. Collins director del Instituto Norteamericano de Salud, y Harold Varmus, MD, director del Instituto Nacional del Cáncer Theus, comentaban recientemente la nueva Iniciativa de conseguir una medicina de más alta precisión que divulgó el presidente Barack Obama (1), esos autores destacaron las mejoras para la salud de las personas que resultarían de conseguir mediciones en tiempo real de glucosa en sangre, presión arterial y del ritmo cardíaco; de poder definir los genotipos únicos de cada individuo, su flora intestinal y sus células inmunes en sangre periférica; y de la detección de células tumorales circulantes o del ADN tumoral. No existe la menor duda de que si la genómica, la proteómica, farmacogenómica, metabolómica y epigenómica se pudiesen utilizar para identificar los tratamientos que se adaptan de forma única a la persona, las posibilidades resultarían ser casi inimaginables.

Sin embargo, en este debate, se ha excluido un elemento muy importante. Los individuos no sólo se distinguen por su variabilidad biológica; también difieren en gran medida en términos de cómo la enfermedad afecta a sus vidas. Las personas tienen diferentes personalidades, y la capacidad de recuperación y recursos que influyen en la forma en que se adaptan a la enfermedad es muy diversa de uno a otro, por lo que la misma enfermedad puede alterar completamente la vida personal y familiar de una persona y no afectar demasiado a la de otra. Se da el caso de que las enfermedades no sólo afectan a las personas; afectan también a sus familias y amigos, y a la propia comunidad donde viven los enfermos. Al igual que en el caso de la variabilidad biológica, estos atributos de las personas influyen de manera muy importante en la susceptibilidad de un individuo para enfermar, en la forma en que la enfermedad se revelará fenotípicamente, y en la forma en que la persona enferma responde al tratamiento. La influencia de las circunstancias particulares de la persona: la «personómica», es tan potente como el impacto del genoma, proteoma, farmacogenoma, metaboloma, y epigenoma de ese individuo concreto.

Teniendo en consideración la importancia de estos aspectos “personales” (los psicológicos, conductuales, económicos, culturales y sociales de cada sujeto), Ziegelstein concluye que los estudiantes de medicina y los residentes deberían de ser entrenados en estas dimensiones, y trae a colación un reciente comentario del New York Times que alerta y discute sobre los límites de la “medicina de precisión” sin esta faceta de la “personómica” que aquí se resalta (2). En ese artículo, su autor destaca que la variabilidad genética explica solo una minoría de las condiciones médicas más comunes y que el ambiente, la cultura y la conducta del sujeto tienen un papel muy importante en la modificación del riesgo de las variantes biológicas.
Desafortunadamente parece hoy dia que mientras que el desarrollo y la formación en herramientas para la “medicina de precisión” (comprensión de los determinantes celulares y moleculares de la exclusividad individual) se incrementa, este aumento es a costa de disminuir la educación que favorece la comprensión de los individuos como personas únicas. El ejemplo más palpable de esto es que el tiempo que los residentes dedican directamente a visitar a los pacientes ha disminuido considerablemente (3,4). Los residentes ahora dedican su tiempo no a explorar o entrevistar a los pacientes sino al ordenador a lo que se ha llamado el “iPatient” (5). Esto indica hasta que punto se confía más en una medicina de pruebas de laboratorio y de “imágenes” que en aquella que se basa en el encuentro clínico: en la entrevista y la exploración. De seguir así las cosas, este desequilibrio nos llevará a tener médicos en el futuro que comprendan bien las mutaciones que llevan a una pérdida de función pero seguramente incapaces de intuir lo que significa la pérdida de la función para sus pacientes. “El potencial de la farmacogenómica –termina Ziegelstein- para hacer que los sanitarios prescriban el medicamente correcto, a la dosis correcta en el paciente indicado, funciona solo si ese medicamento está disponible en la farmacia indicada, al precio justo de forma que pueda ser tomado en la cantidad correcta, el dia y la hora en la que se necesita.”
Por lo tanto si queremos preparar a nuestros estudiantes y residentes para realizar una atención individualizada en el pleno sentido de la palabra, la formación que hay que darles debería incluir ambas facetas, ya que ningún buen clínico discute tampoco hoy dia el famoso dicho de W Osler: “Es mucho más importante conocer que clase de paciente tiene una enfermedad que que clase de enfermedad tiene un paciente”
(1) Collins FS, Valmus H. A new initiative on precisión medicine. N Engl J Med 2015;37:793-5
(2) Joyner MJ. “Moonshot” medicine will le tus down. New York Times. January 29,2015:A27
(3) Block L, Habicht R, Wu AW et al. In the wake of 2003 and 2011 duty hours regulations, how do internal medicine interns spend their time? J Gen Inter Med 2013;28:1042-7
(4) Oxentenko AS, Manohar C, McCoy CP et al. Internal medicine residents’ computer use in the inpatient setting. J Grad Med Edu 2012;4:529-32.
(5) Verghese A. Culture shock: patient as a icon, icon as patient. N Engl J Med 2008;359:2748-51

     

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