¿Sirve la formación continuada? sesión sobre crisis HTA

sesionsobrecrisisResumen: El artículo plantea la utilidad real de las sesiones de formación continuada habituales en los centros de salud y hospitales para cambiar conductas que no están apoyadas por la evidencia científica

Jorge Martínez de la Iglesia.
Médico de familia y tutor de residentes, Córdoba

El equipo de la Dra Kuhl de la Universidad de Washington investigando la adquisición del lenguaje en niños muy pequeños, realizó un experimento en el que exponían a bebes de nueve meses de familias anglófonas al chino mandarín. Un grupo de los niños interactuaban con tutores nativos les contaban cuentos y jugaban con ellos utilizando el mandarín. Otro grupo veían y oían a los mismos tutores en vídeos grabados. Un tercer grupo sólo tenían acceso a una grabación de audio de los tutores. Tras 12 sesiones se evaluaron a los niños. Los que habían estado expuestos a los tutores discriminaban sonidos del mandarín con la misma capacidad que un niño nativo. Para sorpresa de los investigadores, el grupo de los que habían visto los vídeos presentaban los mismos resultados que los que tan solo habían oído las grabaciones: no habían aprendido nada. A raiz de éste y otros experimentos, Kuhl desarrolló la hipótesis de la clave social: la experiencia social abre la puerta del desarrollo lingüístico, cognitivo y emocional.

Una de las características que definió el modelo de atención primaria en nuestro país, fue la incorporación, en el horario laboral, de un espacio dedicado a la formación continuada del personal sanitario de los centros de salud. Durante años los profesionales de atención primaria no habían tenido un espacio en su jornada para actualizar sus conocimientos y poder hacer puestas en común de problemas a los que se enfrentaban de forma habitual.
Estas actividades de formación se han intentado mantener en la mayoría de centros de salud, con mayor o menor éxito en función del interés de los profesionales, la ubicación /dispersión de los equipos, contar con médicos en formación o estudiantes, etc.
En nuestro equipo hemos intentado mantener una dinámica de actividades formativas basadas en sesiones clínicas, revisiones de temas concretos y revisiones bibliográficas, con una periodicidad variable pero bastante constante.
Los defensores de estas actividades, tienen la convicción de que debatir y poner en común conocimientos, es enormemente útil para mejorar la actividad asistencial y conocer los cambios que continuamente se van produciendo en el conocimiento médico. Pero, ¿realmente modifica nuestras actitudes y aptitudes las ideas y conocimientos que se transmiten en estas sesiones impartidas por “iguales”?.
Recientemente planteé a una médico residente que prepara una sesión sobre el abordaje de las crisis hipertensivas, ya que de forma habitual nos llegan informes de pacientes que han acudido a urgencias y se les ha tratado de forma intensiva cifras no muy elevadas de tensión arterial sin que presentaran ningún síntoma en relación con dicha elevación.
La médico residente no tenía ninguna duda de que cifras superiores a 170/100 era preciso reducirlas de forma rápida con medicación “porque es lo que se hace habitualmente en la puerta de urgencias”. De cualquier forma insistí en que revisara los consensos y guías de práctica clínica y contrastara su práctica habitual y lo que había visto que se hacía en urgencias del hospital, con lo publicado.
En la sesión desarrolló las recomendaciones de diferentes sociedades científicas y guías de práctica clínica. En todas ellas se indicaba tratar de forma intensiva cifras de tensión arterial por encima de 210/120 y en estos casos con medicación por vía oral, no sublingual. A continuación se inició un debate sobre la exposición y la actuación habitual de muchos médicos ante el mismo problema, que no coincidía con lo recomendado por las guías. Pero lo que me llamó una vez más la atención es que, a pesar de haberse dado argumentos más que suficientes para modificar una actuación que se realizaba de forma inadecuada, algunos adjuntos presentaron una importante reticencia a cambiar su pauta de actuación. Es probable que esta sesión no haya servido para modificar su actuación ante este problema.
Sería interesante estudiar en qué medida los médicos modificamos nuestra práctica médica consolidada durante muchos años, después de que se nos muestren evidencias de que no es la más idónea. En el estudio de Kulh, comentado al inicio del texto, se demostró cómo el aprendizaje en cerebros de bebés está enormemente influido por factores sociales y de relación interpersonal. Probablemente, la modificación de actuaciones para la resolución de problemas en medicina esté también determinado por estos mismos factores. No cabe duda que existen otros determinantes para esta resistencia al cambio en nuestras prácticas. La seguridad adquirida por la repetición de la misma, el éxito terapéutico conseguido con ellas, la no aparición de problemas trascendentes con su aplicación, el mimetismo con otros profesionales, el miedo a no hacer nada , entre otros, son hechos que en muchas ocasiones refuerzan nuestra forma de actuar y nos mantienen en el error.
Para poder cambiar hábitos de actuación es necesario tener una capacidad plástica que permita adaptarnos a cambios en el conocimiento, que aportan nuevas formas de resolver problemas clínicos, ante los que llevamos años actuando de una determinada manera.
Dentro de los programas de formación, es importante no solo aportar conocimientos nuevos y formas de hacer las cosas, si no también capacidad de análisis de lo que estamos acostumbrados a hacer para poder ir modicándolo en función de los avances científicos

     

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2 Respuestas

  1. Juan Manuel Parras Rejano dice:

    Gracias Jorge por tu interesante entrada.
    Entre los determinantes para no cambiar conductas adquiridas y que nos hacen resistentes a un cambio (necesario cuando la evidencia nos lo muestra) que expones me gustaría remarcar ese «miedo a no hacer nada» que mencionas. Miedo a no cumplir la expectativa (en forma de tengo la TA alta y «vengo a que me la traten con la pastilla que me ponen bajo la lengua…») del paciente, miedo a no realizar una práctica que en otras ocasiones (como reflejas) no nos ha creado problemas relevantes al llevarla acabo (damos antihipertensivo sublingual, baja unos 15-20 mm la TA y el paciente se va con su TAS en 145-150 o menos sin ningún problema), miedo a «salirnos del tiesto» y no hacer lo que se hace por la mayoría de médicos que atienden una consulta similar, miedo a que piensen que no damos tratamiento por motivos de «recortes» o de «ahorro»….
    Pero el «no hacer», el «dejar de hacer» (cosas que se hacen habitualmente sin el soporte de la evidencia actual) ya es HACER algo, y algo muy importante. Optamos por una decisión, basada en una valoración de la situación clínica, de la exploración del paciente y de la reflexión sobre las evidencias que disponemos. Optamos por no tratar en ese momento con un fármaco determinado, pero no dejamos de hacer. Hacemos una actuación en la que seguramente vigilaremos en próximos días e iniciaremos un plan de acción encaminado a conseguir (si fuera necesario) una reducción de cifras de TA hasta su nivel necesario, pero no en el «ahora mismo» sino en un tiempo más lógico y acorde con la evidencia.
    Interesante también esos factores sociales y de relación interpersonal que nos hacen o no cambiar prácticas que se nos demuestran erróneas y un buen campo de estudio para conocernos mejor.
    Un abrazo

  2. jesus sueiro dice:

    Yo siempre pensé, y sigo pensando, que la mayor utilidad de las sesiones clinicas es para el que las da, pues en el proceso de elaboracion y preparacion se empapa de verdad de los conceptos y las novedades. Los oyentes apenas se benefician y mucho menos modifican sus hábitos.

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