Ser tutor de residentes. ¡ASERRE el aprendizaje!

aserreResumen: Una visión global de los aspectos esenciales del aprendizaje y la enseñanza en contextos clínicos para tutores clínicos que revisa los aspectos prácticos y sus bases teóricas
J. Daniel Prados-Torres. Unidad docente de Atención Familiar y Comunitaria distrito Málaga. Doctutor.
Cuando se piensa en la posibilidad de ser tutor de un especialista interno residente (EIR), es frecuente preguntarse ¿sabré hacerlo? Tras varios años de ejercer la tutoría, algunos tutores se preguntan si están consiguiendo promover suficientemente el aprendizaje de los EIR. Son conscientes de que el hecho de ser un buen clínico no conlleva necesariamente ser un buen tutor.
Mi buen amigo Miguel Ángel Santos Guerra, pedagogo en la Universidad de Málaga, mantiene que “…pretender que un buen médico, por el hecho de serlo, sepa ser un buen tutor, sería tanto como pretender que un buen maestro, por el hecho de serlo, supiera reducir correctamente la fractura de un chico accidentado en el recreo”.
Aunque es posible que la mayoría de los lectores de este artículo ya tengan experiencia previa como tutor/a, tal vez nunca se hayan detenido a definir y sistematizar en que consiste serlo.
¿Podría anotar antes de continuar leyendo 3 ó 4 características de lo que es para usted ser un buen tutor?
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Es muy posible que haya escrito muy diferentes términos como por ejemplo:
…educar, ayudar a aprender a otros, dirigir, servir de modelo, contextualizar al que aprende, evaluar, proteger y proporcionar seguridad (al que se forma y a los pacientes), promocionar los valores del aprendiz, actuar como modelo…
En 2002, los editores del BMJ, lanzaron una pregunta a sus lectores a través de una editorial titulada “What’s a good doctor and how do you make one?” (¿Qué es ser un buen médico y como podemos hacerlo?)
La imagen (Fig.1), se corresponde con la portada de la revista del BMJ en que se publicó la síntesis de las respuestas recibidas (con esta portada, se representó el gran abanico de los médicos -de orígenes y culturas diferentes- que respondieron a su editorial).

figura1 aserre

Figura 1

Concluía dicha síntesis de las respuestas recibidas, la necesidad de formar médicos:
…respetuosos con las personas, que apoyaran a los pacientes y a sus seres queridos; que utilizaran las TICs para dar a los pacientes la mejor información disponible, pero respetando sus valores y preferencias; haciéndoles participar en la toma de decisiones que les afecta y ayudándoles en cualquier circunstancia; capaces de manejar la información científica como una herramienta más para la toma de decisiones (pero no la única); y de aceptar humildemente la muerte como parte de la vida, ayudando a los pacientes cuando ésta se aproxima; cualificados para trabajar cooperativamente con otros miembros del equipo de salud; para defender proactivamente a los pacientes; y también para ser mentores o tutores de otros médicos; dispuestos a aprender de sus colegas; y capaces de tener una vida feliz y equilibrada que les permita cuidar de si mismos, de sus familias y de los demás…
Sin duda para conseguir estos perfiles profesionales, se requieren buenos tutores. Éstos han de tener todas esas cualidades y también capacidad para poder transmitirlas, además deben supervisar adecuadamente el proceso de aprendizaje de los médicos en formación.
Para hacer una correcta supervisión del que aprende es necesario conocer el proceso de aprendizaje. El aprendizaje de los EIR se podría comparar con el arriesgado paseo de un funambulista por un cable (Fig. 2). El equilibrista (que representa al EIR), al avanzar, va descubriendo sus lagunas formativas; busca respuestas para manejar su incertidumbre y compila los conocimientos que va adquiriendo y que afina con su práctica reflexiva; pero sobre todo, aprende inspirándose en el modelo que le transmite su tutor, que en la figura 2, se ha representado por el “ring máster” que vigila su avance desde el suelo.

figura2 aserre

Figura 2

El EIR conforme avanza va elaborando también una red de seguridad: aprende a utilizar algunas estrategias para disminuir su incertidumbre como la Asistencia Basada en la Evidencia (ABE); colabora en la formación de otros EIR más jóvenes mientras se va formando él mismo y al formar a otros mejora su seguridad y su propio aprendizaje.
Pero su percepción de seguridad depende en gran medida de la supervisión de su tutor. Dicha supervisión le ayuda a descubrir y aplicar la ética y los valores profesionales: la Prudencia, el cuidado de la relación profesional/paciente, el estar disponible, accesible y cercano al paciente, entre otras cosas. Con todo ello el EIR intenta contrarrestar el temor a hacer daño a los pacientes que atiende.
A lo largo de esa supervisión del EIR el tutor asume muchas funciones. Durante más de 20 años realizando talleres y seminarios con tutores de EIR, he ido recogiendo las funciones que –según ellos mismos- desarrollan como tutores.
Desde un punto de vista amplio, se podrían agrupar dichas funciones del tutor en seis grandes áreas cuyas iniciales conforman el acrónimo ASERRE:
1. (A) Aprendizaje
2. (S) Seguridad (del paciente y del EIR)
3. (E) Ética y Profesionalidad (o profesionalismo)
4. (R) Relación (tutor/EIR y de ambos con el paciente)
5. (R) Representación institucional
6. (E) Evaluación (Formativa y Sumativa)
Procedamos a revisar estas seis áreas con más detalle.
Aprendizaje (A)
El tutor está comprometido con el aprendizaje. Debe practicar el modelo de tutela más efectivo y eficiente para promover un aprendizaje significativo, entendido éste como el aprendizaje que se adquiere ejerciendo una profesión (mediante la práctica).
Este aprendizaje es un proceso dinámico, participativo e interactivo del sujeto, en el que el conocimiento se adquiere mediante una construcción por el que aprende (por el sujeto cognoscente). El constructivismo en pedagogía es un concepto didáctico sustentado en la enseñanza orientada a la acción (es decir, la enseñanza que se produce cuando se ejerce o practica una determinada actividad profesional). La enseñanza de los EIR, es un buen ejemplo de la enseñanza orientada a la acción: Se aprende haciendo. Por tanto el aprendizaje del EIR, ha de ser una construcción activa del que se forma.
Piaget y Vigostsky fueron dos figuras clave del constructivismo. Jean Piaget se centró en la importancia de la interacción del alumno con el medio para construir el conocimientoy Lev Vygotski en cómo el medio social permite una reconstrucción interna del conocimiento adquirido. Es decir, el alumno primero ha de construir o elaborar su propio aprendizaje y la interacción del aprendiz con un grupo de aprendizaje (otros residentes, los tutores o los pacientes en nuestro caso…), le permiten reconstruir y mejorar el conocimiento inicialmente construido individualmente.
Aunque recientemente han surgido algunas críticas al constructivismo, entre ellas las de Kirschner y Sweller en 1988, la de Mayer en 2004, y la de Clark en 2006 , esta teoría continúa siendo reconocida como la única capaz de suscitar un verdadero aprendizaje, sobre todo cuando se trata de aprendizaje de adultos.
Sweller argumentó que los principiantes no poseen los modelos subyacentes mentales o “esquemas” necesarios para “aprender haciendo” y Mayer sugirió que …incluso cincuenta años de datos empíricos no apoyan la utilización en la enseñanza de la técnica constructivista del descubrimiento puro…, así Mayer abogó por el empleo del descubrimiento dirigido y sugirió que los principiantes sean “cognoscitivamente activos” durante el estudio pero que también sean estimulados por instructores o tutores que usen “prácticas dirigidas” a conseguirlo.
Durante ese proceso en que el residente va descubriendo sus necesidades o lagunas formativas, va buscando respuestas mientras atiende a los pacientes, y va elaborando su aprendizaje (como sujeto cognoscente) el papel del tutor es fundamental: debe supervisarlo para garantizar su seguridad y la del paciente y estimular su avance intelectual.
La célebre frase de Piaget, “cada vez que enseñamos algo a alguien impedimos que lo descubra por si mismo” resume muy claramente la teoría del constructivismo: ¡El tutor debe actuar como un catalizador de esa evolución intelectual, en la que el EIR es el protagonista, es él quien debe descubrir y es el tutor quien debe facilitar el descubrimiento!
Aunque el constructivismo es reconocido como el único modelo capaz de suscitar un verdadero aprendizaje, [sobre todo en los adultos], ya se ha dicho que esto no significa que los tutores estén al margen, un buen tutor debe promover el descubrimiento dirigido mediante prácticas [también] dirigidas y siempre que se pueda, en grupo (como propone Mayer), para conseguir que realmente se produzca un aprendizaje efectivo. En ese camino, una de las tareas primordiales del tutor es estimular la función docente del que se está formando (que aprenda a hablar en público, que colabore en la formación de aprendices más noveles o que forme a los pacientes en temas relacionados con su salud…) probablemente esto le ayudará a comprender y sistematizar su propio proceso de aprendizaje.
Los que se están formando, avancen a lo largo de cuatro etapas o escalones:
1. incompetencia inconsciente (el que aprende no sabe, y no sabe que no sabe)
2. incompetencia consciente (el que aprende identifica y conoce sus necesidades de formación, descubre sus limitaciones…)
3. competencia consciente (el que aprende empieza a ser capaz de tomar decisiones reflexivas apoyadas en los conocimientos adquiridos)
4. competencia automática (el que aprende toma decisiones de forma rápida, casi automática, en función de los conocimientos adquiridos y sistematizados y compilados con la práctica).
Durante esta evolución, el papel del tutor, consiste en ayudar a los EIR a:
1. Descubrir sus lagunas o necesidades formativas
2. Identificar su currículum fundamental (o core)
3. Evitar cuando sea posible escenarios de riesgo (que dificulten el aprendizaje) fundamentalmente mediante la supervisión clínica
4. Promover su evolución intelectual
5. Desarrollar su autoaprendizaje (dándole herramientas para ello)
6. Familiarizarse con los valores profesionales y con la buena relación profesional/paciente
7. Desarrollar su currículum individualizado
Es decir, el tutor favorece (o cataliza) la evolución del que se está formando, le ayuda a subir los escalones del aprendizaje. Para conseguirlo, podría seguir un proceso que llamaremos IRAE para promover el aprendizaje significativo:
I. Identificación de necesidades formativas del EIR: Se puede estimular mediante el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), el análisis de incidentes críticos, la realización de informes de reflexión, la realización de prescripciones educativas, el aprendizaje por inmersión…
R. Elaboración de Respuestas a las necesidades de formación: promover el uso de la herramienta PICO de la ABE, para transformar sus necesidades formativas en preguntas susceptibles de ser respondidas mediante el manejo de una búsqueda bibliográfica eficiente.
A. Aplicación de la información encontrada a la acción clínica: aplicando el Razonamiento Clínico, la epidemiología clínica, haciendo compilaciones de los conceptos que va adquiriendo…
E. Evaluación de las intervenciones realizadas (comprobación de los efectos del tratamiento, seguimiento de los pacientes, disponibilidad, control de efectos adversos…)
No todas las intervenciones educativas tienen el mismo impacto, se sabe que, las intervenciones educativas combinadas son mejores que las aisladas y también son más efectivas si están impulsadas por la Organización y/o la Dirección, si utilizan revisiones por pares y cuando utilizan métodos docentes que promueven las actividades docentes en grupo. Sin olvidar, como ya se ha dicho, implicar al que se está formando en la enseñanza de los más noveles.
Puntos clave (A)prendizaje:
1. Promover un aprendizaje significativo, implica estimular la construcción de conocimientos por los EIR de forma cognoscitivamente activa.
2. Dirigir el descubrimiento por el tutor puede aumentar y mejorar el aprendizaje.
3. El descubrimiento debe ser supervisado por el tutor, lo que fomenta el aprendizaje y aumenta la seguridad clínica.
4. Conviene fomentar grupos de aprendizaje en los que se produzca interacción entre los que se están formando, fomentando la evaluación por “iguales”.
5. El tutor debe fomentar el proceso IRAE
6. Promover el conocimiento y desarrollo de las competencias docentes del EIR (por ejemplo las contenidas en los programas oficiales de las especialidades), les ayuda a reflexionar sobre el aprendizaje propio y a contextualizar sus responsabilidades y sus límites.
Seguridad (S)
El tutor debe proporcionar seguridad al EIR y al paciente, debe promover escenarios de bajo riesgo y entornos seguros para el aprendizaje.
El aprendizaje clínico haciendo, trabajando con pacientes… requiere garantizar la seguridad del EIR para evitar el sufrimiento que dificulta su aprendizaje, el burn-out… pero sobre todo requiere garantizar la seguridad de los pacientes para evitar el posible daño de una atención inexperta.
La mejor forma de garantizar la seguridad es mediante la supervisión por parte de los tutores, aunque ésta puede ser decreciente conforme aumenta su capacitación .
Por tanto, el tutor debe actuar como modelo y mostrarse disponible y cercano. Debe tener en cuenta, que los EIR son el fiel reflejo de lo que ven hacer a sus tutores (reproducirán probablemente su modelo de relación con los pacientes, de prescripción, de uso de pruebas diagnósticas, de cuidados, etc.). También debe ayudarles a delimitar claramente cuáles son sus competencias profesionales fundamentales –su currículum core- (puede utilizar para ello el programa de su especialidad, aclarando lo que deben hacer o no y en que momento).
El modelo de Reason o del queso suizo (figura 3) nos recuerda dónde están los principales riesgos de la atención sanitaria. Algunos de ellos se relacionan muy claramente con la formación y con la tutela o supervisión inadecuada.
Figura 3
Por eso es necesario tener en cuenta que recomendaciones muy sencillas como las resumidas a continuación ayudan a mejorar la seguridad durante el aprendizaje.
• Evitar interrupciones frecuentes
• Evitar las órdenes escritas a mano
• Limitación de las horas de trabajo continuado
• Identificación mediante código de quien toma decisiones
• Entrenamiento supervisado, previo a la realización en solitario de determinados procedimientos
• Crear cultura de debatir los errores, analizarlos y prevenirlos
• Conocer suficientemente los datos necesarios, los equipos y los dispositivos que se usan habitualmente en los tratamientos de urgencia.
Por último, cualquier tutor debería practicar la Atención Centrada en el Paciente o ACP. Éste es un modelo que tiene en cuenta, los valores, deseos necesidades de información y preferencias, de los pacientes… pero además, promueve una responsabilidad compartida con el paciente, y ésta mejora la seguridad y disminuye la inquietud del profesional y del paciente
Puntos clave para aumentar la (S)eguridad:
1. Promover cuando se pueda escenarios de bajo riesgo para el aprendizaje: escenarios supervisados, utilización de maniquíes para adquirir habilidades, promover la evaluación por iguales…
2. Desarrollar una buena supervisión clínica por parte del tutor y un feedback oportuno y cercano.
3. promover una autonomía creciente y prudente y evitar disonancias cognitivas, evitando hacer una asistencia incoherente con lo que “predica”
4. Fomentar el conocimiento suficiente del contexto laboral/ docente por parte del EIR: Programa de su especialidad, aspectos legales, objetivos y contexto organizativos de la Institución Sanitaria en la que trabaja, reglas de la evaluación en formación, derechos y deberes del EIR…
5. Promover la ACP para que el paciente se implique y aumente su propia seguridad.
6. Promover la prudencia basada en los conocimientos contrastados y/o en la resolución de dudas antes de tomar decisiones clínicas.
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En el siguiente artículo, revisaremos el resto de funciones del tutor (ERRE):
• Ética y profesionalismo
• Relación
• Representación institucional
• Evaluación

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

[1] Enkin M. What’s a good doctor and how do you make one? : Doctors should be good companions for people. BMJ : British Medical Journal 2002; 325(7366):711.

[2] Kirschner, P. A., Sweller, J., & Clark, R. E. (2006). Why minimal guidance during instruction does not work: An analysis of the failure of constructivist, discovery, problem-based, experiential, and inquiry-based teaching. Educational psychologist41(2), 75-86.

[3] Sweller, J., van Merriënboer, J. J. G., & Paas, F. (1998). Cognitive architecture and instructional design. Educational Psychology Review, 10, 251–296

[4] Mayer, R. (2004). “Should there be a three-strikes rule against pure discovery learning? The case for guided methods of instruction”. American Psychologist 59 (1): 14–19.

[5] Cantillon P, Jones R.Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ: British Medical Journal 1999; 318:1276-9

[6] Boletín Oficial del Estado. REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. BOE núm. 45 de 21/2/2008.

[7] Reason J. Human error: models and management BMJ: British Medical Journal 2000; 320: 768-70

[8] Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents’ Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals. New England Journal of Medicine 2003; 348: 851-5


 

     

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