El Razonamiento Clínico en medicina general: importancia de preguntarse

c goñiResumen: El proceso de razonamiento clínico en medicina general es presentado de forma práctica por pasos evolutivos según la fase del proceso clínico con sugerencias de preguntas tipo para completar cada paso y ejemplificado con un caso clínico tipo.

Carmen Fuertes Goñi. Médica de Familia. Servicio Navarro de Salud

Peculiaridades del razonamiento clínico del médico de familia
Un aspecto a considerar en el razonamiento clínico, en el caso particular del médico de familia, es que debe incorporar (como afirma Turabian) el contexto de la persona en el cual se desarrolla la enfermedad y el por qué ocurre ahora eso en esa persona.
También podremos desarrollar otro tipo de categorías que el médico de familia emplea para la clasificación de los cuadros precoces o indiferenciados: el diagnóstico por eliminación de Crombie, referido a que el paciente no tiene, por ejemplo abdomen agudo (McWhinney I, 1995 ). Este tipo de razonamiento, lo hacemos sobre todo en el caso en el que no tenemos ninguna hipótesis formulada, sólo algunos signos y/o síntomas muy genéricos, pero si podemos comprobar la ausencia de algunos síntomas y signos que nos inducen a descartar que hay un problema agudo o que requiera atención urgente. En estos casos procedemos posteriormente a la investigación sistemática estandarizada de síntomas y signos (anamnesis por órganos y aparatos, exploración general, valoración de cuadros síndromicos…).

La importancia de hacerse preguntas.

Es importante pensar en el paciente tal como acudió a la consulta y reflexionar cómo se ha hecho el razonamiento clínico para llegar al diagnóstico. Nos puede ayudar hacernos preguntas y valorar si hemos seguido determinados pasos. Exponemos algunas de las preguntas a poder hacernos en cada paso y que pueden ayudar a reflexionar en cada uno de los pasos. Para la mejor comprensión de ello ver cómo se aplican estas preguntas en el caso práctico que acompaña a este artículo (ver en este link)
1º paso.- Presentación de síntomas.
Obtención de los datos que el paciente aporta y delimitación de el/los síntomas guía y la presentación del cuadro, que nos puede llevar a averiguar el motivo de consulta y también nos tenemos que platear la razón por la que consulta el paciente
El médico recoge los datos que el paciente aporta, los clarifica y a veces hace unas preguntas iniciales para definir un conjunto mínimo de datos que permita definir hipótesis de trabajo. También es necesario que entre otros objetivos previos al diagnóstico especifico el médico descarte situaciones urgentes que tengan que ser atendidas de inmediato (e.g. hipovolemia).
¿Cuál fueron las quejas iniciales del paciente? (Datos que el paciente aporta espontáneamente y que es necesario que el médico escuche sin interrumpirle)
¿Cuál o cuáles fueron los síntomas y signos más importantes para definir el padecimiento del paciente e iniciar la investigación de la enfermedad que sufría (síntomas guía)?
¿Qué datos solicitaste en un primer momento?
¿Qué datos de los antecedentes previos del paciente consideraste?
¿Cómo definiste la presentación de cuadro? (conjunto básico de datos que definen el problema clínico que sufre el paciente)?
¿Has considerado /excluido algún cuadro pudiera demandar una intervención inmediata?, ¿Investigaste datos específicos con esta finalidad?

Para averiguar la razón de la consulta, indagaremos por las preocupaciones y expectativas del paciente.
El médico debe explorar como el paciente vive la enfermedad tanto para atender a las dimensiones emocionales de la enfermedad como para poder entender las quejas que el paciente expresa y su significado que a veces es muy importante para el diagnóstico.
¿Cuál crees que era la razón por la que el paciente consulta por esos síntomas en ese momento?
¿Tenía el paciente preocupaciones concretas? ¿Había expectativas específicas? ¿Qué esperaba el paciente del médico?
¿Que características y del contexto del paciente que podían afectar de forma significativa al manejo clínico que planteaba el caso tomaste en consideración?
¿Consideraste que ya podías identificar el problema que hace acudir al paciente a la consulta y porque? ¿era diferente el motivo de la consulta de lo que tu intuíste como razón de consulta?.

2º paso.- Diagnóstico Diferencial. Elaboración de hipótesis.-
El médico formula primero las hipótesis de aquellas enfermedades que recuerda con más facilidad, que suelen coincidir con las más frecuentes e importantes, sobre todo si se basa en protocolos también debería considerar todos aquellos cuyo retraso diagnóstico pueda tener un trascendencia clínica.
A partir de la presentación clínica del paciente.
¿ Tenías información suficiente para hacer establecer diagnóstico/s de sospecha?
¿Se pudo definir ninguna hipótesis de trabajo?
¿En que procesos clínicos pensaste como posibles responsables del cuadro del paciente?
¿Había un diagnóstico de alta probabilidad?
¿Qué posibilidades alternativas consideraste? (El objetivo es elaborar una lista de 2 o 3 enfermedades alternativas a la primera hipótesis planteada sobre lo que le ocurre al paciente).
¿Formulaste tu primera hipótesis a partir de la comparación de los síntomas relatados por el sujeto con los modelos teóricos y pautas de cada enfermedad que has ido adquiriendo a través de tu experiencia y de tu formación?.
¿Consideraste la prevalencia relativa de las enfermedades en el medio en que se desarrolla la consulta a la hora de definir las hipótesis de trabajo?

3º paso.- Diagnóstico Diferencial. Evaluación y ponderación de las Hipótesis alternativas
La primera pregunta que el médico debe responder es, si es necesario un diagnóstico específico o puede adoptarse una conducta expectante. Si decide que es conveniente y justificable buscar un diagnóstico concreto debe tener en cuenta que solo se pueden manejar un número reducido de hipótesis simultáneamente, en el diagnóstico diferencial. El médico trata de recoger información que le sirva para comprobar unas u otras hipótesis y con los datos obtenidos mantiene algunas de ellas y otras las rechaza definitivamente o las deja hasta que tenga otra información que las haga pasar a primer plano.
¿Es necesario o conveniente un diagnóstico específico? ¿Por qué? , ¿Sería aceptable esperar la evolución del cuadro para tener una mejor perspectiva del problema del paciente?
¿Qué datos buscaste para apoyar a cada una de las hipótesis que considerabas?
¿Qué datos buscaste clínicos y de otro tipo te hacen pensar en el diagnóstico de…?
¿Dedicaste esfuerzo para buscar los síntomas y signos más característicos de cada enfermedad que considerabas?.
¿Dedicaste atención a buscar datos que descartaban cada una de las enfermedades que considerabas?.
¿Surgieron en este proceso nuevas hipótesis que no habías considerado previamente?.
¿Qué trastornos se descartaron o pasaron a segundo plano?
¿Qué trastorno/s se fortalecieron como hipótesis probable/s?
¿Qué investigaciones y pruebas has elegido para alcanzar o confirmar el diagnóstico y evaluar el problema del paciente? ¿Por qué las solicitaste? ¿Que otras pruebas consideras que se podían solicitar? ¿Porque crees que se pueden postponer, diferir? ¿Cuales fueron las razones de estas opciones?.

4º paso.- Diagnóstico de la enfermedad o del problema.
Una vez realizado el contraste de hipótesis se puede confirmar una determinada enfermedad o rechazarla y necesidad de considerar otra o bien recoger más información para llegar a un diagnóstico. Si bien tampoco se debe buscar la certeza absoluta para llegar a un diagnóstico. Hay que considerar el coste añadido de obtener más información y si no va a modificar las decisiones a tomar, no está justificada su realización, sabiendo además que a veces una espera prudente nos aporta más pistas sin necesidad de molestar al paciente.
¿Cuál es tu diagnóstico?
¿Que grado de certeza tiene esa opción?
¿Qué datos de la evolución podrían en cuestión el diagnóstico actual?

5º paso.- Explicación de la enfermedad o del problema de salud
Una vez hecho el diagnóstico y para no cometer algunos errores, es aconsejable llegar a una comprensión de la situación clínica del paciente. Es decir el diagnóstico nos debe aportar información sobre las manifestaciones clínicas de paciente, sobre la enfermedad existente y sobre las causas de esta situación.
¿Podemos interpretar todos los datos clínicos del paciente con el diagnóstico alcanzado? ¿Persisten hallazgos inesperados, poco congruentes?. ¿Hay datos sobre los que existen dudas de que sean el resultado de la enfermedad o trastorno ¿ Puede haber problemas asociados?
¿Valoramos que se ha alcanzado una explicación suficiente del problema?
¿ Se ha estimado la probabilidad para alcanzar un diagnóstico e interpretar los hallazgos?.
¿Qué características y factores del paciente son relevantes y se han tomado en cuenta a la hora de las decisiones sobre el diagnóstico? ¿Realmente se les ha dado el peso adecuado?

     

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