Métodos Docentes: Simulación con Pacientes Estandarizados

Roger Ruiz Moral. Doctutor

Resumen: En un artículo anterior publicado en doctutor, enlace   describíamos los aspectos particulares de una experiencia de entrenamiento de pacientes estandarizados en una Facultad de Medicina española (La Universidad Francisco de Vitoria). El presente artículo pretende ofrecer una metodología estructurada para abordar una situación docente con pacientes estandarizados y los aspectos más relevantes a tener en cuenta.

Un paciente estandarizado (PE) es un individuo al que se le entrena para representar de forma coherente y precisa, generalmente ante estudiantes, médicos o enfermeros, una enfermedad o problema de salud concreto con el objetivo de enseñar y evaluar habilidades interpersonales y clínicas. Los PE se utilizan sobre todo para la enseñanza y evaluación de habilidades de anamnesis, exploración física, comunicación clínica y razonamiento y son eficaces como método de evaluación formativa y sumativa. Las ventajas de trabajar con PE son diversas, entre ellas destacamos las siguientes:

Disponibilidad

Válida (comprable a Pacientes reales)

Se pueden controlar los Objetivos docentes

Se pueden integrar temas psicosociales en los casos

Los estudiantes pueden recibir feedback inmediato y constructivo

Se pueden hacer prácticas invasivas

Los estudiantes pueden ensayar las situaciones clínicas

Sus actuaciones pueden compararse

Los pacientes reales tienen más limitaciones docentes

Experiencias agrupadas en el tiempo

Roles son estandarizados y reproducibles (fiables)

Reduce las demandas a los Clínicos docentes

Entornos seguros que minimizan la ansiedad de los estudiantes

 

El proceso de Trabajar con Pacientes Estandarizados

En la siguiente figura se describen las fases que conlleva el trabajar una situación docente con PE:

1er Paso: Consideraciones Docentes Preliminares

El primer paso supone la consideración de aspectos docentes generales y que deben de responder a las siguientes cuestiones:

1º ¿Qué es exactamente lo que se quiere conseguir mediante el uso de un escenario con PE?: Tipo de habilidades a enseñar/aprender (historia clínica, Comunicación, exploración,….)

2º  ¿Quiénes van a ser los alumnos a los que va dirigida la actividad y en que contexto y nivel de su desarrollo curricular se encuentran? : Nos permitirá adecuar el caso y situación (sus objetivos y dificultad) al nivel real de los alumnus a los que vaya dirigido

3º  ¿Se trata de una actividad para evaluación formativa o sumativa? : Lo que tiene importantes repercusiones en la consideración de los aspectos de validez y reproducibilidad

2º Paso: Escribir el guión que debe de representar el PE

1º Delimitar los objetivos del encuentro (lo que se quiere enseñar/evaluar)

2º Definir los aspectos generales del caso (es muy útil basarse en un caso real, aunque por lo general y en función de los objetivos, estos suelen después ser objeto de modificaciones más o menos profundas)

3º Describir los aspectos necesarios para poder desarrollar los objetivos docentes y para que el PE pueda realizar el rol con seguridad : Nos referimos aquí a “la historia del paciente” cualquier aspecto que ayude a este a interpretar el rol. Por lo general (y para habilidades comunicativas, de anamnesis y razonamiento)  suele incluir los siguientes apartados:

  • RESUMEN DEL CASO, OBJETIVOS DESCRIPCIÓN Y CONFIGURACIÓN DEL PACIENTE
  • PRESENTACIÓN DE PROBLEMA
  • ANTECEDENTES MEDICOS
  • HISTORIA SOCIAL
  • ANTECEDENTES FAMILIARES
  • EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD
  • EMOCIONES O GESTUALIDAD FÍSICA
  • DIRECTRICES DE APLICACIÓN:
    • COMENTARIOS/FACTORES PERSONALES
    • EXPOSICIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA Y DE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE
      • forma en la que el PE puede revelar las “pistas” o “claves” obligadas y de seguimiento
  • DIRECTRICES PARA ALCANZAR ACUERDOS
  • DIRECTRICES ESPECIFICAS

Cuestiones importantes a considerar en esta Fase:

• ¿Quién o quienes lo escriben?

• ¿Está bien escrito y es fácil de seguir?

• ¿Has incluido la información que es fundamental para los objetivos de aprendizaje?

• ¿Has evitado incluir información accesoria irrelevante o innecesaria?

• Pide a algún compañero/s ajenos al proceso que te de feedback sobre el guión

• Inclúyelo en una base de datos para otras ocasiones y usos (mejor si dispones de un sistema de almacenaje y gestión ad hoc)

3er Paso: Crear formas de evaluación para recoger la información

1º ¿Qué formatos deben de tener?: ¿listado de comprobación-codificación-/escala-evaluación-?

Codificar (Coding) clasificar las diferencias sin medirlas. El observador indica si una categoría determinada se completa o no durante la interacción.  (SI/NO/NP)

Valorar (Rating) es medir la conducta sobre un continuum, es juzgar/cuantificar la calidad de una conducta o habilidad (escalas de tipo Likert)

2º  ¿Quiénes la utilizarán?

Alumno (autoevaluación): buena para evaluar conductas o habilidades concretas (cómo informar o preguntar ) menos buena para evaluar conductas socioemocionales o interpersonales. Requisitos: enseñanza centrada en el alumno

Pacientes: buena para E. formativa y para realizar feedback al alumno. E. sumativa evaluadores relativamente fiables, los PE

Tutores (relación docente centrada en el alumno) mejor para detectar necesidades y realizar una e. formativa (feedback descriptivo)

3º ¿Cómo asegurar su validez?

El instrumento mide lo que se supone que debe medir: Validez aparente y de consenso; contenido; criterio; constructo

4º  ¿Cómo comprobar su fiabilidad? 

Grado de confianza que nos da el resultado de la medición realizada con el instrumento aún en diferentes condiciones de medida: Intraobservador e interobservador (test-retest)

5º ¿Es factible en el contexto que se utilizará?

¿Puede utilizarse el instrumento en condiciones reales?

4º Paso: Elegir a los potenciales PE

1º Cualquier persona puede serlo. No se deberían de tener prejuicios cuando son actores o trabajadores sanitarios

2º  Su perfil debe ajustarse al caso/rol asignado. Quizás el aspecto más relevante para dar al caso autenticidad

3º Conviene tener un pool de personas suficiente

4º Mejor si es un Programa Formal de Paciente Estandarizado. En el siguiente enlace  describíamos los aspectos esenciales del proceso de reclutamiento y entrenamiento de PE en el contexto de un Programa específico.

5º Paso: Entrenar a los PE

1º Entrenar a los PE en el desempeño de su papel

La intensidad y profundidad del entrenamiento estará en función del tipo de rol (objetivos docentes) y de escenario asignado:  roles completos de pacientes con objetivos variados (comunicativos y/o de habilidades clínicas)  o  roles parciales: situaciones clínicas específicas (escenario de confidencialidad, prevención, Una exploración concreta,…) (para seminarios /talleres y material docente: videos-gatillo)

La Duración puede oscilar entre: 2-20 horas, número variable de sesiones (3-7), esto dependerá de si el PE da o no feedback , de la complejidad del caso o de la experiencia como PE

El entrenamiento puede plantearse de forma individualizada o en grupo. En el mismopueden utilizarse vídeos de pacientes reales o estandarizados (de otras situaciones). Suele ser de utilidad disponer previamente de PE que puedan ayudarte en la formación de estos nuevos. Es importante que los PE se aprendan bien el guión, invítales a que hagan todas las preguntas que se les puedan ocurrir y dales las explicaciones adecuadas. Los PE deben de represente su papel y tu debes de darles feedback sobre su actuación. Alcanzado este punto, es posible que identifiques personas que no sirvan para este trabajo o para el escenario específico que estás tratando de construir. En el siguiente enlace  se pueden encontrar más detalles sobre los aspectos esenciales del proceso de entrenamiento de PE

2º Entrenar a los PE para que evalúen

Es preciso dejar muy claro cual es el propósito de la evaluación que debe de hacer el PE y dar instrucciones específicas sobre lo que se va a evaluar . Es útil utilizar algún formulario de evaluación para abordar estos temas con el  PE. Se pueden utilizar estudiantes voluntarios, que el PE interprete el papel y evaluar a varios estudiantes utilizando el formulario de evaluación. Valora el encuentro tu mismo con la misma herramienta del PE. Compara tus calificaciones con las que han dado los PE y discute las discrepancias inesperadas o los problemas encontrados

3º Evaluar las habilidades de los PE cuando interpreten su papel

Es muy útil el que un clínico entreviste o explore al paciente estandarizado y que proporcione feedback sobre su actuación. Después de completada la tarea, también es interesante el obtener la opinión de los estudiantes que participan en el proceso de evaluación. Qué es lo que piensan sobre la actuación de los pacientes. Después de completada la tarea, obten feedback de los examinadores que trabajaron con el paciente estandarizado acerca de su actuación y pídeles que hagan sugerencias para mejorar .

4º Valorar la fiabilidad y validez del PE como evaluador

Son muchos los factores que influyen en la fiabilidad y validez de las evaluaciones de los PE entre ellos la calidad del entrenamiento, pero también esta dependerá de la fiabilidad y validez de los instrumentos que estés utilizando

     

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