Limites en la relación médico-paciente

Doctutor

Situación clínica:

El Doctor R ha estado atendiendo a una paciente por un largo periodo. La paciente de 32 años esta casada siendo el marido también paciente del mismo médico y tienen dos hijos. Recientemente la paciente le ha comentado que tiene problemas en la relación con su marido y que se siente deprimida. El medico escucha a la paciente y al mismo tiempo deriva a ésta al centro de salud mental.

En las entrevistas con la paciente esta manifiesta que se está planteando separarse pero que esta preocupada por la situación económica que se crearía, por lo que ha empezado a trabajar limpiado casas mientras sus hijos están en el colegio. Entonces el médico le ofrece que limpié su casa un día por semana.

 

  1. Preguntas para el lector:

¿Que ha ocurrido aquí?,

¿Cómo juzgaría usted la conducta solidaria del médico?,

¿Considera adecuado que el médico ayude a un paciente de este modo?

 

Comentarios al caso:

Esta situación pone de relieve el tema de los límites en la relación con el paciente, un tema importante y que sin embargo no recibe demasiada atención. Ya en doctutor hemos abordado el tema de los limites en la relación pero refiriéndonos exclusivamente a la relación erótica con el paciente. Pero el tema de los límites es mucho más amplio.

La palabra límites indica las fronteras a partir de las que el comportamiento del médico se sitúa fuera del que se considera su rol profesional. Los médicos tienen la responsabilidad de fijar estos límites profesionales en función del interés y necesidades del paciente. Algunos pacientes pueden buscar una “cercanía inapropiada” incluso cuando el médico ha intentado definir una mayor distancia. Otros pueden incluso presionar al médico para conseguir que este abandone su rol profesional terapéutico demandando “informes especiales” para conseguir determinados beneficios como una tarjeta de aparcamiento de minusválido y otros favores personales como proporcionar medicación para familiares sin derecho a ello, etc. Muchos médicos de familia conocen bien este tipo de situaciones

De forma más sutil pacientes que padecen “trastornos de personalidad” a menudo se presentan como demandantes, necesitados y acosados por graves problemas a los que son incapaces de hacer frente. Son, por ejemplo, ese paciente que de forma histriónica, dramatizando pero también manipulando, nos pide la receta del psicofármaco que le permite dormir y así afrontar sus muchas responsabilidades sin percatarse apenas de que tiene un grave problema de dependencia; ese “ejecutivo” que de forma displicente se dirije a la residente exigiéndole algo inapropiado y comentándole que Fulanito (nombre de pila del tutor) no le pone ningún problema al respecto, a la vez que se da aires de superioridad (narcisista), ese dependiente y adulador que acude una y otra vez con demandas banales consumiendo un tiempo y unos recursos que son del todo inapropiados y al que no terminamos por clarificarle las cosas.  Todos ellos empujan al médico a proporcionar rescate y alivio de forma exagerada cuando la postura más terapéutica sería ayudar al paciente a asumir sus propios problemas y no participar directamente en su juego, incluso (o quizás aun más) cuando se trata de este tipo de personalidades.

Gutheil señala que un indicador de que se está entrando en un terreno “peligroso” es cuando el médico utiliza la frase: “Normalmente no hago esto con mis pacientes pero en este caso haré una excepción” (Gutheil TG J Am Acad Psychiatry Law. 2005;33:476-481). Este mismo autor señala cual es la primera máxima a aplicar en estos casos: “Nunca preocuparse solo” incluso una consulta de 5 minutos con un colega puede ser de gran ayuda para afrontar estas situaciones y obtener otra perspectiva

Estableciendo y manteniendo límites.-
Las relaciones no solo profesionales sino también las personales necesitan de límites apropiados y establecerlos es una competencia esencial. Establecer límites es una señal de respeto tanto a nuestros pacientes como a nosotros mismos y es un elemento esencial para que una relación sea funcional. Tenemos que tener claro cuales con nuestros límites. Nuestros sentimientos, generalmente sentimientos de incomodidad, agobio o resentimiento, nos pueden ayudar a reconocer cuando esos límites están siendo traspasados, por el contrario si percibimos esos sentimientos en nuestros pacientes una de las razones es que nosotros estemos acercándonos a sus límites.

En general, cuando experimentamos esos sentimientos tenemos que desviar nuestra atención a la interacción misma y preguntarnos sobre lo que esta sucediendo en esta  o en las expectativas manifestadas por el paciente que nos está molestando y que nos hace sentir que el paciente intenta “aprovecharse” o no valora lo que le estamos ofreciendo. En esos momentos podemos estar traspasando los límites que creemos apropiados porque “queremos ser un buen médico” y nos sentimos culpables si negamos algo al paciente o nos estamos dejando imponer expectativas, valores y perspectivas que no compartimos: Todo ello puede generar resentimiento.

Cuando establecemos que los sentimientos nos están avisando de que los límites apropiados de la relación están siendo cuestionados, nos debemos preguntar si somos nosotros o es el paciente el que empuja en esa dirección y a través de que comportamientos está haciendo esto. A continuación es necesario preguntarse como vamos a afrontar la situación y que control tenemos sobre ella.

Por lo tanto, una vez que se ha detectado un problema de límites el segundo paso es como afrontar la situación. En la mayoría de los casos la comunicación implícita y la indirecta puede ser suficiente para hacer volver las aguas a su cauce, otras veces sin embargo, requieren no solo insinuaciones sino una comunicación más directa. En estos casos debemos ser asertivos y señalar directamente de forma directa pero sin agresividad que creemos que se están vulnerando los limites de una relación profesional. Esto no es sin embargo fácil y suele constituir un desafió y despertar miedo al conflicto, dudas sobre cual es el proceder más correcto y un “resonar de la culpa” que la negativa a aceptar la trasgresión puede suponer. Podemos tener miedo a la respuesta del paciente si reafirmamos los límites profesionales de la relación y decimos “no” a determinadas peticiones.

El futuro de la relación terapéutica está en riesgo pero intentar mantenerla a riesgo de sentirse utilizado no es la mejor solución. Cuidarnos a nosotros mismos es esencial para los profesionales.  Por último recordar que el ambiente y las normas de nuestros servicios facilitan o dificultan construir límites adecuados y que estas situaciones desafiantes requieren disponer de una red de apoyo, en la que podemos confiar para compartir nuestras vivencias y sentimientos. Esto último es especialmente importante cuando se trata de estudiantes y médicos residentes, ellos deberían poder tener a mano a sus tutores y compañeros más experimentados y tener la confianza de poder plantearles este tipo de situaciones.

  1. Preguntas para el lector:

¿Has vivido alguna situación que creas supone un límite tal y como se describe aquí?

Te invitamos a exponerla en el foro de este artículo junto a tus reflexiones al respecto

 

     

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1 respuesta

  1. jesus sueiro dice:

    Sin llegar a este extremo, recientemente he tenido en la consulta a una mujer, que es medico, que se acaba de separar de su marido, también paciente mío. En el medio de la conversacion, ante su estado de excitación y angustia debido a la proxima cita judicial por los tipicos y desgraciados problemas de la separacion, me dijo que no quería tomar nada, prefería controlar sus sintomas con metodos de relajacion, pero, de repente me soltó: a quien tienes que darle algo es a “ese” que parece tan mosquita muerta y me hace la vida imposible a mi y a mis hijos, tenias que darle medicacion para que se tranquilizase y no me amargue la vida….Evidentemente no le entré al trapo de la cuestión y le deseé suerte el la vista judicial y quedamos para después.

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