De “desafío diagnóstico” a “paciente difícil”: ¿un caso de hipocompetencia?

Jose R Loayssa y Roger Ruiz
Editores de Doctutor

Resumen: Se presenta un caso clínico habitual que ejemplifica bien aspectos fundamentales de la práctica médica (relación y razonamiento clínico). Las implicaciones docentes que se derivan de los aspectos abordados en la discusión de este caso son todo un reto para las facultades de medicina y los programas de residencia

Situación Clínica

Un paciente de 34 años acudió  a la consulta por episodios de dolor en un pie por el que ya había acudido en anteriores ocasiones fundamentalmente a urgencias siendo tratado con AINES y derivado a Traumatología y Reumatología en las dos ocasiones en las que acudió al centro de salud. Las molestias consistían en episodios autolimitados de unos 2-3 dias de duración. El dolor se localizaba en región tarsal de pie izquierdo a veces acompañado de malestar en región posterior de ambas rodillas y que le obligaban a restringir la actividad diaria. Estos episodios venían produciéndose desde hacía 2 años. Cuando el paciente fue visto en Traumatología se le realizó una gammagrafía cuyos hallazgos no fueron consistentes con la localización del cuadro (ver informe 1). En  Reumatología, se le realizó una Resonancia Magnética del pie describiéndose edema óseo trabecular compatible con diversas etiologías (ver informe 2) .

Informe 1

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

MOTIVO DE PETICIÓN: Dolor tarso

TÉCNICA: Rastreo corporal total en fases tisular y metabólica con MDP-Tc99m

HALLAZGOS: No se aprecian alteraciones significativas en la fase tisular. En la fase metabólica se observa una columna rectificada e hipercaptante, con aumento de captación bilateral de sacroiliacas.

El resto del rastreo muestra aumento de captación en tobillos y, menos significativo, en rodillas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Espóndiloartropatía con leve afectación poliarticular asociada sin actividad inflamatoria significativa en el momento actual.

Informe 2

RESONANCIA MAGNÉTICA pie IZDO

Técnica: Estudio realizado en los 3 planos del espacio mediante protocolo de rutina en el aparato locomotor que incluye secuencias eco de espín y supresión de la grasa.

Tipo de petición preferente

Descripción: El hallazgo más destacable es un edema óseo inespecífico, que afecta al margen medial del escafoides, a la cuña intermedia y a la base del segundo y tercer metatarsiano.

Las restantes estructuras óseas de morfología y señal normal, sin evidencia de fractura o necrosis.

No se observa alteración de los tendones ni del resto de los tejidos blandos.

No se detecta masa.

No hay colecciones líquidas ni derrame significativo.

Conclusión: Edema trabecular en tarso y base de los metatarsianos (2º y 3º radio), como hallazgo inespecífico. Puede ser secundario a traumatismo (contusión/fractura trabecular) o sobrecarga mecánica. La ausencia de derrame/sinovitis y de afectación de las superficies articulares hace que sea menos probable que se deba a artropatía inflamatoria o degenerativa.

 Motivo: tarsitis media izquierda limitante, a descartar si artritis, fracturas, otros

A pesar de que el impacto en la vida del paciente parecía ser moderado este estaba preocupando y en actitud demandante, de hecho durante la consulta cuando el paciente narraba los episodios aunque estos no eran frecuentes ni intercedían en su vida cotidiana de una forma importante, este mostraba cierta ansiedad y en algunos momentos hasta “desesperación” (palabras del propio paciente).

Una de las razones de esa “desesperación” parecía ser, la incertidumbre sobre la causa de su dolor que era sin duda lo que más le preocupaba. En varias ocasiones decía: “no entiendo por qué me ocurre esto, soy joven”.

El médico de familia, ante el estado del paciente profundizó en la conversación indagando sobre esa aparente incongruencia que para el clínico general existía entre el estado de desesperación, frustración e incomprensión y el escaso impacto que el problema parecía producir en la vida y actividades habituales de este. Así, la exploración sobre sus ideas finalmente señaló que había pensado la posibilidad de que se tratase de una “gota”. El médico sorprendido por ese diagnóstico poco habitual en las circunstancias personales y clínicas del paciente, exploró el origen de esta idea de enfermedad y rápidamente el paciente le informó sobre el hecho de que su padre la había padecido teniendo molestias similares durante años antes de ser diagnosticado. En ese momento el paciente sugirió al médico su deseo de que se le prescribiese “alopurinol”. Ante esta idea y deseo el médico  informó al paciente sobre algunos aspectos básicos de la “etiopatogenia” de esa enfermedad en la que los niveles de ácido úrico en sangre suelen estar elevados y que esos niveles en los análisis que se le habían realizado, y que figuraban en su historial, eran normales.

El médico, sin embargo, no cerró la posibilidad de que la gota pudiese ser una hipótesis a considerar en su caso y le explicó al paciente que a pesar de eso esta no se podía descartar ya que en ocasiones el acido úrico se encuentra elevado especialmente en las crisis de dolor descendiendo a niveles “normales” en los periodos en los que no hay dolor, por lo que podría ser conveniente hacer determinaciones de acido úrico en más ocasiones para confirmar una posible elevación del acido úrico intercrisis. El médico ofreció al paciente también en ese momento la posibilidad de hacer un tratamiento de prueba y utilizar “colchicina” en la próxima crisis dolorosa para recopilar las evidencias y valorar mejor esa posibilidad. En este contexto de intercambio de información el médico le comentó al paciente que el uso del alopurinol puede que no fuera, incluso si se trataba de gota, el tratamiento más apropiado para él y le resaltó su propuesta de que en caso de aparición del dolor agudo acudiese a la consulta sin dilación para plantear el inicio de un tratamiento con colchicina.

A pesar de estas explicaciones el paciente insistió en su deseo de que se le recetase alopurinol. Sopesando brevemente los pros y contras de este tipo de tratamiento y manteniéndose el paciente en esa opción, el médico accedió a prescribir este fármaco, acordando entre ambos que el paciente acudiría a la consulta para valorar la evolución, la recurrencia o no de los episodios de dolor.

Comentario

Este caso muestra un cuadro clínico aparentemente sin especial interés y que sin embargo parece ser, en sus inicios al menos, un desafío diagnóstico. Considerando como desafio diagnóstico aquella situación clínica que no es etiquetada de manera adecuada en un tiempo prudencial y por tanto que no es resuelta, a pesar de que se invierten importantes recursos diagnóstico-terapéuticos, se convierte en una fuente de sufrimiento (afectación de su calidad de vida: incapacidad, síntomas, preocupación,…) para el paciente y de frustración para los profesionales médicos que sin embargo siguen manteniendo por la resolución del caso un interés profesional. Estos desafíos diagnósticos además pueden tener graves consecuencias para el desarrollo y mantenimiento de la relación terapéutica entre paciente y los médicos que le atienden a lo largo del proceso, especialmente si el/los médico/s se mueven exclusivamente en enfoques diagnóstico-terapéuticos de tipo biomédico y mantienen una relación clínica de tipo paternalista o poco colaborativa con la persona del paciente (1-4).

Como ocurre a menudo en estos casos el recurrir a pruebas diagnósticas sofisticadas, totalmente injustificadas de seguirse un razonamiento y juicio basados en la clínica (una de las cuales además se solicita aquí con carácter preferente), suele ser sin embargo algo habitual que lógicamente no resuelve el dilema ni proporciona un diagnóstico tan siquiera de presunción.  Una vez más estamos ante un manejo del paciente que parece reposar en una irracional cascada de pruebas en lugar de en una reflexión sosegada sobre la historia y la clínica del paciente (5,6). De esta forma ni se alcanza un diagnóstico ni se da respuesta a las expectativas y creencias del paciente y se contribuye, sin embargo, al incremento del gasto sanitario (no solo generado por las pruebas sino por el uso reiterado en el tiempo de los servicios). Las pruebas no solo derivan en mayor incertidumbre sobre la causa del cuadro del paciente sino posiblemente también en frustración por parte del profesional o/y del propio paciente tanto si fue este como si no el que sugiriera su solicitud bien directa o indirectamente.

Podríamos imaginar que la solicitud de estas pruebas complementarias puede ser una respuesta no solo a la demanda del paciente sino a la percepción de su  desazón.  Una muestra de la escasa capacidad de “contención” de los propios profesionales y los servicios sanitarios ante la angustia de los pacientes.  ¿En qué medida la propia derivación del médico de familia a atención especializada pudo ser resultado de sus dificultades o incapacidad para calmar la ansiedad de este paciente dada su limitada trascendencia clínica?

El paciente en un intento por poner nombre y apellido a lo que le sucedía se aferró al padecimiento de la misma  enfermedad de su padre como forma de solventar su frustración por no tener un diagnóstico claro para su dolor. Con ello no queremos decir que no puedan existir otras motivaciones latentes relacionadas con el vínculo con su padre. En todo caso esta situación también debería revelarnos la importancia de los modelos de salud/enfermedad de los pacientes a la hora de usar los servicios sanitarios (especialmente las consultas médicas), como fuente a explorar para identificar tanto  las auténticas razones de la consulta como para enfocar el proceso de diagnóstico médico (7-9).

Desde luego que la dificultad para “contener” a este paciente también pudo estar condicionada por su “personalidad”, sus dificultades para afrontar la incertidumbre y para establecer vínculos de confianza con los profesionales de la salud; su incapacidad de delegar en estos parte de sus preocupaciones y entrar en una negociación y un diálogo sobre las opciones posibles, lo que sin duda dificulta la puesta en práctica de determinadas estrategias relacionales con las que no todos los profesionales están familiarizados (10), pero que, sin embargo, deberían alertar al propio médico sobre la importancia de, al menos, tipificar el rasgo predominante de la personalidad del paciente. En esta línea es importante señalar un dato del caso hasta ahora no revelado, y es que los que atendieron a este paciente declararon percibir en él desconfianza, negativa a dialogar y cierto empecinamiento en sus propias ideas. Sin embargo, no se puede excluir que esta actitud pueda ser consecuencia tanto de la personalidad del paciente como de su experiencia previa en este caso, de su sensación de ser ignorado y ser objeto de una suerte de “colusión en el anonimato” en la que nadie se hace cargo de su problema (11). Un problema que ha dejado a estas alturas de ser un “desafío diagnóstico” para representar un “paciente difícil”, en la medida en la que el profesional deja de estar ante un diagnóstico y tratamiento efectivos o simplemente “interesante” para encontrarse con un paciente quejoso y reivindicativo.

Llegados a este punto es natural preguntarse si se ha hecho todo lo posible por ayudar al paciente y como superar la desconfianza de la que parece que este hace gala. La relación médico-paciente, especialmente en Atención Primaria, pero no solo en este ámbito sino en cualquier contexto clínico, requiere de la confianza mutua pues esto facilita el diálogo y la colaboración, como ocurrió con nuestro paciente. Elaborar esto no es desde luego fácil, pero precisamente por eso resulta que se trata de una habilidad o competencia muy profesional, tal vez el core de nuestra profesión médica…la pregunta que surge ahora es entonces: ¿estamos educando y preparando a nuestros médicos para resolver este tipo de situaciones clínicas tan habituales como trascendentes?

Referencias

  1. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA 1997;277:533-559
  2. Vicent C, Young A, Phillips A. Why do patients sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet 1994;343:1609-13
  3. Luis C, Navarro E, Real E, Rufino MT. Análisis de las reclamaciones en una zona básica de salud. Rev Calidad Asistencial. 2008;23(1):11-6
  4. Kistler CE; Walte, LC; Mitchell CM; Sloane PD. Patient Perceptions of Mistakes in Ambulatory Care. Arch Intern Med. 2010;170(16):1480-1487
  5. Deyo R. Cascade effects of medical technology. Annual Review of Public Health. 2002, 23: 23-44
  1. Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, Phillips RL. A String of Mistakes: The Importance of Cascade Analysis in Describing, Counting, and Preventing Medical Errors. 2004;2:317-326
  1. Kleinmann A. The illness narratives. NewYork: Basic Books, 1988
  1. Kirsth JP. The Health Belief Model and Predictions of Health Actions. In Gochman GS: Health Beaviour. Michigan: Springer-Verlag 1998, pp:27-41
  2. Harrison JA, Mullen PD, Green LW. A meta-analysis of studies of the Health Belief Model with adults. Health Education Research 1992; 7:107-116
  1. Platt FW, McMath JC. Clinical hypocompetence: the interview. Ann Intern Med 1979;91:898-902
  2. Balint M. El medico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos 1966
     

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