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Comunicación Médica Escrita: Un decálogo para mejorar nuestros informes clínicos



Roger Ruiz Moral. Doctutor


“Los que escriben como hablan,


por muy bien que hablen, escriben muy mal”


George-Louis Leclerc, Conde de Buffon


 

Antes de leer este artículo, le invitamos a que trate de descifrar el informe de asistencia urgente de la imagen: ¿Puede decirse a si mismo cual es el diagnóstico?, ¿que tratamiento ha prescrito el profesional?, ¿puede resaltar los aspectos calves de la historia y la exploración que le han hecho llegar a ese diagnóstico? ¿si tuviera usted que reevaluar a esta paciente ahora le serviría de algo este informe? ¿Cuánto tiempo ha empleado en su lectura y comprensión?


El informe de atención urgente que aparece en la imagen fue dado a leer a 10 médicos de diferentes especialidades y años de ejercicio. Ninguno de ellos pudo leerlo y comprenderlo en toda su extensión. Siete no entendieron el diagnóstico y 5 no consiguieron descifrar las recomendaciones terapéuticas. El tiempo empleado por los médicos en tratar de descifrarlo fue según ellos y en todos los casos mucho más del que en condiciones reales emplearían en ello, por lo que 8 de los médicos estuvieron de acuerdo en afirmar que no lo hubieran considerado en la práctica en absoluto (es decir habrían finalmente desistido de leer lo que el informe pone).


La mala caligrafía y redacción de los informes médicos ha sido algo tradicionalmente aceptado, sin embargo actualmente esto se ha convertido en un problema inaceptable para el buen ejercicio médico. La pérdida de tiempo que puede generar un informe clínico (u otro tipo de documento clínico, informe de alta, de derivación, una prescripción, etc) mal escrito o redactado hace que en muchos casos estos pierdan todo su significado y potencial como herramienta clínica de primera magnitud. El ejemplo que hemos puesto es un buen botón de muestra de ello. Pero además informes “mal escritos” son fuente muy frecuente de errores clínicos y de denuncias. La revista Time daba el dato de que la mala letra de un profesional médico producía 7000 muertes al año. La ilegibilidad de los informes, incluyendo el uso de abreviaturas sin especificar, de dosis indescifrables, informes con una información mal organizada o desestructurada, provoca graves problemas a los pacientes e importantes inconvenientes a los propios médicos, cuando no eran responsables directos de malos resultados de la asistencia (complicaciones clínicas, efectos secundarios, incluso muerte) . Un informe del IOM (Instituto de la Academia de Medicina Americano) comentaba que eran más de un millón y medio de ciudadanos americanos los que han sufrido en el último año algún tipo de percance o molestia por esta causa.


A pesar de estos hechos y de su trascendencia, los estudiantes o residentes hoy dia no reciben información sobre esto ni, aun más importante, no se les enseña a realizar informes clínicos eficientes, o cuando menos no se resalta la importancia que tiene el prestarles la debida atención a su redacción (al contrario la mala caligrafía médica es tomada en muchas ocasiones como un distintivo de clase). Aunque los registros electrónicos están minimizando las consecuencias de una mala caligrafía, existen otros factores que hacen de cualquier informe clínico, bien sea escrito a mano o electrónicamente, no tenga la mínima calidad exigible.


El objetivo principal de la historia clínica escrita, los informes, expedientes y notas médicas (desde ahora registros médicos) es registrar y comunicar la información que se tiene sobre los pacientes y la atención médica que se les dispensa, pero también, los informes y registros comunican sobre la actividad de servicios de un centro sanitario, sobre el seguimiento de sus funciones y son el material de trabajo principal para realizar auditorías e investigación. Para que la información clínica pueda ser utilizada de esta manera, los diagnósticos y procedimientos deben de codificarse e incluirse en bases de datos.  Muchas de las causas de la codificación incorrecta de esta información clínica son consecuencia de una mala calidad de estos registros. Por lo que para mejorar la calidad y la seguridad de la práctica médica y servicios hospitalarios es preciso estructurar y asegurarse de unos mínimos requisitos en cuanto a la estructura y contenido de la historia clínica.


Decálogo para hacer y mantener buenos Registros Médicos  


Las reglas básicas sobre cómo  escribir Registros Médicos se pueden encontrar en los diferentes manuales de estilo y buenas prácticas médicas de distintas organizaciones y/o instituciones sanitarias, sin embargo, estas suelen ser muy amplias, en referencia a la claridad, la precisión, la puntualidad, etc. Ofrecemos aquí  un decálogo de los aspectos más importantes que un residente y/o estudiante debería de tener en consideración a la hora de redactar cualquier tipo de informe clínico


1 . Hacerlos legibles y profesionales


Si todavía utiliza el papel, la legibilidad puede ser un problema. Cualquier porción de la historia que no se pueda leer probablemente será un inconveniente mayor. Al utilizar abreviaturas, hay que asegurarse de que son universalmente aceptadas y nunca inventárselas. Las abreviaturas son una forma apropiada de hacer las cosas de forma más eficiente pero hay que seguir las normas profesionales e institucionales para evitar confusiones. "EP", por ejemplo, puede servir para embolia pulmonar, o edema pulmonar. La mayoría de las instituciones tienen una lista de abreviaturas aceptadas donde consultar (Yetano y Alberola 2003). Una versión de abreviaturas más resumida puede encontrarse en:


http://es.scribd.com/doc/19861732/Abreviaturas-Medicas-Mas-Comunes .


2 . Atención a la pereza que generan los Registros Médicos electrónicos


Los Registros Médicos electrónicos hacen que sea muy fácil hacer clic sin haber realizado la historia del paciente completamente. La mayoría de los programas tienen ajustes que permiten seleccionar automáticamente parámetros normales. Si bien estos ajustes ayudan, también pueden ser peligrosos. Es preciso asegurarse de no marcar sin darse cuenta algo como normal cuando no lo es. Es útil utilizar la narrativa para mostrar que ha seleccionando deliberadamente un tipo de información.


3 . Todo es cuestión de causa y efecto


Cada vez que registre una queja o motivo de consulta del paciente, debe abordarla más adelante. Si el paciente presenta múltiples quejas, hay que hacer la historia clínica, exploración, diagnóstico y plan para cada uno. Aunque, por supuesto, habrá que centrarse sobre todo en la queja principal durante la visita y en el registro, el informe completo deberá incluirlos todos .


4 . Evitar procrastinar


Esto se consigue completando los registros a lo largo de la jornada de trabajo, lo más cerca posible del encuentro con el paciente. De esta manera, los detalles del mismo estarán más frescos pudiéndose documentarlos más completa y exactamente. ¡Y asi se evita el tener acumulado el papeleo al final del dia!


5 . Obtener el consentimiento y documentarlo


Por ley, se requiere el consentimiento informado antes de realizar un procedimiento. El paciente debe firmar el formulario de consentimiento que incluye todos los riesgos del procedimiento. En lugar de usar palabras como "complicado" en la documentación, hay que ser específico respecto a lo que nos estamos refiriendo.


6 . Hacerlos completos y específicos


Se debe documentar cuidadosamente cada paso de la visita del paciente. Si nos fijamos en los antecedentes médicos del paciente, por ejemplo , hay que registrarlos en la historia clínica. Ser lo más específico posible acerca de lo que ocurrió. Una buena costumbre es poner citas textuales de los pacientes lo que da a la documentación más solidez en cuanto a los detalles  y es mucho más difícil ponerlos en tela de juicio.


7 . Cuando se rechaza la atención o hay incumplimiento


Si recomendamos un examen o tratamiento a un paciente y este acepta, hay que anotarlo. Los pacientes tienen el derecho de rechazar nuestras sugerencias, pero es importante registrar esto, así como la fecha y hora de la negativa. En caso de que el paciente experimente un resultado negativo, esto nos protege legalmente.


8 . Incluir instrucciones de seguimiento


Habitualmente esto suele descuidarse en los Registros Médicos ya que puede llevar mucho tiempo apuntar las precauciones y recomendaciones específicas que se le da a un paciente. Se pueden sin embargo anotar instrucciones específicas y de más transcendencia, por ejemplo, " si la temperatura supera los 39,5º " en lugar del genérico " seguimiento de la fiebre " . Documentar las llamadas adicionales que se hagan al paciente también puede ser util, así como los resultados de laboratorio que nos traen tras salir del hospital.


9 . Hacer cambios con cautela


Los registros médicos son documentos legales y alterarlos de manera inapropiada puede llevar a problemas legales. Si encontramos un error, mejor dibujar una sola línea encima de él manteniendo la entrada original legible. Los registros médicos electrónicos suelen grabar los cambios que se realizan . Mantener la entrada original y la corregida comentando la razón del cambio. Si se olvidó de incluir algo en las notas se puede documentar como un apéndice con la hora y fecha del cambio.


10. Transmitir respeto y objetividad


La mejor manera de hacer que un registro sea respetuoso es hacerlo lo más objetivo posible, no juzgando, criticando o denigrando, por ejemplo: “El paciente no volvió a la consulta” en lugar de “el paciente decidió por su cuenta y riesgo no cumplir con la recomendación que se le dio”


 


Referencias Generales


Caballero Martínez F, Caballero Martínez C, Ruiz Moral R. Comunicación Clínica Escrita En Ruiz Moral R, Edit. Comunicación Clínica: Principios y Habilidades para la Práctica.. Madrid: Panamericana, 2014


Carpenter I, Bridgelal Ram M, Croft GP, Williams JG. Medical records and record-keeping standards. Clinical Medicine 2007;7:328-331


Fuentes Arderiu X, Antoja Ribó F, Castiñeiras Lacambra MJ. Manual de estilo para la redacción de textos científicos y profesionales


http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/genetica/manual_de_estilo_de_clinica.pdf 1 (acceso: 18 de Abril, 2014)


Renau J, Perez Salinas I. Evaluación de la Calidad de las Historias Clínicas. Papeles Médicos 2001;10:32-40.


 


Yetano Laguna J y Alberola Cuñat V. Diccionario de siglas Médicas y otras abreviaturas, epónimos y términos médicos relacionados con la codificación de las altas hospitalarias. Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Madrid, 2003.


http://www.adolescenciasema.org/secciones/portada/2013/DICCIONARIO%20SIGLAS%20MEDICAS.pdf 2 (acceso: 18 de Abril, 2014)


Zambrana JL, Fuentes F, Martín MD, Díez F, Cruz G. Calidad de los informes de alta hospitalaria de los servicios de medicina interna de los hospitales públicos de Andalucía. Rev Calidad Asistencial. 2002;17: 609-12

Links:
  1. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/genetica/man ual_de_estilo_de_clinica.pdf
  2. http://www.adolescenciasema.org/secciones/portada/ 2013/DICCIONARIO%20SIGLAS%20MEDICAS.pdf
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