Grupos Balint. Una experiencia con residentes de psiquiatría y psicología

Antonio García López. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Córdoba Centro. SAS. 

En este artículo se expone la experiencia de un Grupo Balint con residentes de psiquiatría y psicología que se llevó a cabo en el Área de Salud Mental de Córdoba en 2006, y que conduje tras haber participado en el Master “Psicoterapia. Perspectiva Integradora”, dirigido por el Dr. A. Fernández Liria y la Dra. B. Rodríguez Vega, de la U. de Alcalá de Henares. En dicho curso funcionaban los Grupos DART – Grupo de Dificultad en Adquisición del Rol de Terapeuta-  y participar en ellos fue para mi una experiencia nueva, gratificante, enriquecedora que me ha sido muy útil tanto en mi trabajo con pacientes como en la docencia con los residentes que rotan por nuestra Unidad. Describo a continuación las características del grupo y la evaluación que llevamos a cabo tras su finalización.

Justificación

La formación actual del personal con tareas clínico asistenciales, tanto la inicial de residentes como la llamada formación continuada, incide básicamente en aspectos teóricos y prácticos del encuentro terapeuta-paciente, orientados a diagnóstico y tratamiento en un encuadre basado en un modelo médico de dicha relación. No obstante, son evidentes los problemas que crean en los profesionales la propia relación con el paciente y su familia (contratransferencia) y cómo ésta tiene que ver con el bienestar personal y profesional del terapeuta y con la mejora de la relación, con el consiguiente aumento del valor terapéutico. La metodología de grupos Balint se usa tanto para formación, como prevención del burnout y como instrumento en la adquisición del rol de terapeuta.

Objetivos

– Abordar en grupo las dificultades en la adquisición del rol de terapeuta

– Crear un espacio donde los clínicos puedan expresar y observar en el otro, emociones, sentimientos, temores, capacidades,  y otros factores en relación al trabajo psicoterapéutico y relación terapéutica, de modo que esta expresión y escucha pueda favorecer la adquisición de actitudes básicas.

– No son sesiones clínicas, ni grupos terapéuticos, si bien, secundariamente, tienen aspectos formativos y de prevención de burnout.

Metodología

La metodología empleada en los grupos Balint consiste en la exposición de un “caso” por parte de uno de los participantes, en el que éste considere que algo no ha funcionado como se esperaba en la relación con el paciente. En la exposición del caso no sólo se tendrá en cuenta la historia clínica, sino también las reacciones emocionales y las anécdotas, ya que lo que se ha sentido en ellas como algo curioso o sorprendente, es lo que ha quedado sin comprender y donde aparece precisamente lo ilógico del malentendido.

A la exposición sigue la discusión grupal, donde los demás integrantes aportan sus impresiones, experiencias y preguntas. Desde la coordinación se promueve la reflexión sobre determinados aspectos del caso planteado. Finalmente se proponen estrategias que pueden implementarse si el participante así lo desea, pero en la mayoría de los casos éstas surgen del mismo proceso de elaboración realizado por el grupo. El objetivo es establecer una distancia que permita observar y observarse, a fin de comprender lo que se puso en juego en la relación y que de alguna manera interfirió en el curso del tratamiento.

Los Grupos Balint funcionan mediante sesiones de encuentro entre varios profesionales y un conductor, para exponer y reflexionar conjuntamente, a través de casos concretos, sobre las dificultades personales que aquellos encuentran en la práctica clínica. Las reuniones funcionan, pues, como una mezcla de sesión clínica, grupo de reflexión y grupo de ayuda mutua.

ü  Número de participantes: 13

ü  Procedencia:  MIR y PIR del Área de Salud Mental de Córdoba

ü  Frecuencia: semanal

ü  Duración: hora y media

ü  Total sesiones: 14

ü  Horario:12’30 a 14’00

ü  Lugar: Fundación Castilla del Pino

ü  Evaluación: cuestionario

ü  Conductor: Antonio García López

 

Desarrollo de las sesiones, contenidos

Se han celebrado 14 sesiones en total, entre octubre de 2006 y marzo de 2007, al principio con periodicidad semanal y, los 2 últimos meses, quincenal, adaptándonos al programa de formación del Área y ocupando el primer y segundo trimestres del curso académico.

La metodología, como se ha señalado al principio, se ha basado en la participación de los componentes a través de comentarios de casos, aspectos determinados, anécdotas, dificultades, sobre los que los componentes opinan, reflexionan, intentando comprender el suceso, lo que ha ayudado e interferido, lo que nos ha movido y nos ha hecho sentir, elaborando, si es posible, estrategias y alternativas en el planteamiento.

Los temas abordados han sido muy variados pero podrían resumirse:

  • Reconocimiento de transferencia y contratransferencia, de nuestro yo observador, enlace con nuestras propias vivencias, creencias, actitudes, la dificultad en el manejo y la oportunidad de aprovechamiento en cada caso clínico, potenciando nuestro rol de terapeutas
  • Las expectativas sobre nosotros mismos y las que contemplamos en los demás, como terapeutas; autocontrol emocional, pacientes que abandonan, solicitudes de cambio de terapeutas, MIR y PIR como “proyectos” o profesionales no formados (“…quiero que me vea el psiquiatra de verdad”), que deben soportar a veces la falta de respeto de pacientes y adjuntos, pese a la responsabilidad que asumen, a menudo no reconocida.
  • Las nuevas demandas, distanciadas cada vez más del concepto clásico de salud / enfermedad, que implican “quejas”, “malestar”, asesoramiento sobre relaciones de pareja o familiares, problemática laboral, peritaciones, trabajo “administrativo” de informes, valoraciones para instituciones etc.
  • Relación terapéutica y abordaje de casos desde las perspectivas de psicología y psiquiatría, diferencias y similitudes, relación interprofesional, cooperación y competitividad.
  • Relaciones interpersonales en el seno del grupo, roles adquiridos. Compromiso con el grupo. Sesgos, resistencias y dificultades encontradas. Voluntariedad. Objetivos.
  • Errores como terapeutas, análisis, factores, elaboración de responsabilidad y potencial de aprendizaje
  • Trabajar bajo presión, influencia de factores externos en la terapia y relación terapéutica

Encuesta de evaluación. Resultados. Análisis.

Participantes: 13        Contestan: 10 (76’92 %)

Marcar el grado de consecución ó conformidad (0 = nada;  10 = máximo)

1.- Objetivos

 

Transcripción de observaciones anotadas por los participantes:

1)      En algunas sesiones quizás hayan existido ligeras desviaciones acerca de los verdaderos objetivos de un grupo DART.

2)      ……………………………………………………………………………………

2.- Coordinador

Transcripción de observaciones anotadas por los participantes:

1)      Creo que el coordinador ha sido altamente flexible a las exigencias del grupo.

2)      Falta por reencauzar el grupo cuando se sale de tema o cuando una o dos personas abarcan la mayoría del tiempo. Intentar abordar más las emociones.

3)      Me faltaba que el coordinador fuese algo más directivo, pero sin duda es de agradecer que por fin alguien se preocupe y considere importante la formación de residentes ……………………………………………………………………………………

3.- Metodología

 

Transcripción de observaciones anotadas por los participantes:

1)      No se han abordado muchos temas por esta cuestión. Pienso que este grupo también puede ayudar a mejorar las relaciones entre nosotros porque nos conozcamos de otro modo distinto al habitual.

2)      Creo que no ha llegado a ser un gran sesgo el que seamos compañeros, pero sí ha podido modificar en algunos momentos la dinámica normal del grupo.

3)      Sí, pero por no querer o intentar implicarse y profundizar.

4)      Para mí el principal inconveniente de este grupo ha sido que estaba formado por compañeros de trabajo, y desafortunadamente todavía no sabemos trabajar sobre el error, aceptar limitaciones y dejar de lado la necesidad de agradar y miedo a la evaluación. De todas maneras tampoco se de qué otra manera se podría realizar…

4.- Contexto

Transcripción de observaciones anotadas por los participantes:

1)      No se ha asegurado la asistencia al grupo de la mayoría de nosotros de una forma más o menos continuada. Debería tenerse más en cuenta la docencia.

2)      1 hora de grupo es lo ideal. Si es constante, el número de participantes es adecuado con todos.

3)      Me parece que la hora en la que se quedaba, entre que llegábamos y esas cosas,  el grupo era escasa.

5.- Programación

Transcripción de observaciones anotadas por los participantes:

1)      Me ha parecido una experiencia novedosa, creo que al principio todos estábamos expectantes al no saber bien de qué iba, pero pienso que me ha sido útil escuchar a mis compañeros y seguramente el año que viene estaremos más participativos y será aun más provechoso para todos.

Comentarios generales que anotan los participantes

1) Mantendría el grupo siempre y cuando este fuese voluntario.

Explicar los objetivos del grupo al inicio de las sesiones y ver si se han cumplido.

Evitar en la medida de lo posible enfrentamientos personales entre los participantes del grupo.

¿Podríamos en alguna ocasión ser uno de nosotros el coordinador del grupo?

Podíamos ir rotando y cada día el que dirija  el grupo podía sacar un tema de conversación y hablar de él.

Mientras, tú podrías decirnos que es lo que hacemos mal y así nos irías dando pautas para cuando tengamos que dirigir nosotros un grupo en la práctica clínica.

2) Sugeriría la posibilidad de otros seminarios específicos, dirigidos a la formación en Psicoterapia como:

– Habilidades generales de la entrevista

– Role Playing sobre aspectos de consulta

– Conceptos básicos de principales escuelas de psicoterapia.

3) Aunque exista este grupo en el programa de formación, yo mantendría también los seminarios formativos que se han realizado en los años anteriores.

4) Dificultad para conseguir objetivos personales desde una perspectiva grupal cuando el grupo está abierto y falta compromiso.

5) En un contexto relacional y supuestamente comunitario como en el que trabajamos considero imprescindible el trabajo de la relación terapeuta – paciente y todas sus implicaciones personales, afectivas…

En este enlace se muestran la agrupación de datos y los gráficos.

Análisis de resultados, conclusiones, reflexiones, propuestas.

Los objetivos se han considerado apropiados y su grado de consecución, aceptable, así como la utilidad personal que el grupo ha significado para la mayoría de sus componentes.

La observación de uno de los componentes, “En algunas sesiones quizás hayan existido ligeras desviaciones acerca de los verdaderos objetivos de un grupo DART” probablemente haga referencia a la actitud del coordinador del grupo, tal vez demasiado flexible en ocasiones, permitiendo comentarios o descripción de casos sin el vínculo emocional que conllevan.

En la misma línea van los comentarios respecto al segundo punto, el coordinador; si bien consideran que sus intervenciones han sido adecuadas, que ha ayudado a alcanzar los objetivos del grupo y que en general la coordinación ha sido aceptable, los comentarios abundan en la excesiva flexibilidad:  “altamente flexible”, “…reencauzar el grupo cuando se sale del tema o cuando una o dos personas abarcan la mayoría del tiempo. Intentar abordar más las emociones”. “…que fuese algo más directivo”.

En este sentido, como coordinador, entiendo que las intervenciones deben ser mínimas, para propiciar la participación y la acogida de cualquier comentario en el seno del grupo. Personalmente a veces he tenido la sensación contraria, hablar demasiado, papel de experto, autoridad, la sensación de que los demás esperan que zanje discursos, discusiones, opiniones que a veces han podido ser desmedidas o expuestas con demasiada vehemencia. He preferido permitir la discusión; sin duda habla de nosotros y pese a que puedan provocar cierta tensión, valoro más el aspecto de la utilidad en la consecución de los objetivos del grupo, esto es, observar en el otro, reconocer sentimientos, temores, capacidades, adiestrarnos en la crítica, poder reconocer actitudes, mejorar, al fin, nuestro rol de terapeuta.

Respecto a la metodología, considerada en general adecuada, el grupo identifica claramente como sesgo el hecho de que el coordinador y todos los componentes sean compañeros de trabajo: “No se han abordado muchos temas por esta cuestión”, “…ha podido modificar en algunos momentos la dinámica normal del grupo”,  “Si, pero por no querer o intentar implicarse y profundizar”, “…desafortunadamente todavía no sabemos trabajar sobre el error, aceptar limitaciones y dejar de lado la necesidad de agradar y miedo a la evaluación”. No podía ser de otro modo. Los que hemos participado en grupos donde no somos conocidos, donde no hay ningún temor a que las actitudes, opiniones y dificultades que abiertamente reconocemos puedan ser tenidas en cuenta por nuestros compañeros, sabemos que la motivación y participación es mayor y que, inversamente, las resistencias son menores, haciendo que el valor del grupo se incremente. Como coordinador y cuando en el diseño del grupo estudiamos esta circunstancia, llegamos a la conclusión de que los beneficios serían mayores que los posibles perjuicios (al final, únicamente que no hubiese sido útil y que no tuviese continuidad). Personalmente creo que ha sido así, en general los componentes lo han valorado como útil, en los comentarios también hay aspectos positivos: “Pienso que este grupo también puede ayudar a mejorar las relaciones entre nosotros porque nos conozcamos de otro modo distinto al habitual”, “De todas maneras tampoco se de qué otra manera se podría realizar”. La necesidad de plantear alternativas que disminuyan este sesgo enlaza con otra cuestión que también se debatió en el grupo y es la voluntariedad, como una de las posibles alternativas, haciendo que los que formen parte del grupo estén más predispuestos. En este sentido, aún reconociendo la dificultad, no debemos olvidar que es este un grupo para abordar las “Dificultades en la Adquisición del Rol de Terapeuta -DART-“, profesión que hemos elegido, que vamos a ejercer, y en la que, no es necesario subrayarlo, es imprescindible el manejo de la relación terapéutica y el conocimiento de las propias posibilidades, habilidades, dificultades. Dentro de los recursos disponibles en el Área, y con la tarea de mejora /evaluación continua, se trataría de ir planteando nuevas alternativas en programación y metodología y que los componentes del grupo nos acerquemos a el con la idea de oportunidad de crecimiento y desarrollo en nuestra profesión.

Del contexto, la sala ha sido muy bien valorada, la duración de las sesiones adecuada, también el tiempo entre sesiones, aunque con mayor variabilidad, sobre todo hacia que debería ser menor, variabilidad que aumenta en el número de participantes.

Los comentarios a este apartado abundan en lo referido al control de asistencia (“No se ha asegurado la asistencia al grupo de la mayoría de nosotros de una forma más o menos continuada”) y la flexibilidad del coordinador (“Me parece que la hora en la que se quedaba, entre que llegábamos y esas cosas,…era escasa”).

Por último, respecto a la programación, la mayoría mantendría el grupo en el programa de formación de residentes, si bien hay igual número de los que lo harían con periodicidad anual y los que optarían por bianual. De forma parecida ocurre con la pregunta de si incluirías a residentes de otras especialidades clínicas. En este aspecto, la inclusión de personas “no conocidas” y que trabajan en otras áreas se plantea (de manera no explícita) como una forma de disminuir el sesgo identificado de resistencia ante los propios compañeros. Será preciso ampliar y clarificar esta opción. El único comentario a este apartado, que bien puede aplicarse a la valoración global, considera que el grupo ha sido novedoso, útil y plantea que la experiencia adquirida hará que “seguramente el año que viene estaremos más participativos y será aun más provechoso para todos”.

Los comentarios globales abundan en aspectos ya valorados, voluntariedad / falta de compromiso (“Dificultad para conseguir objetivos personales desde una perspectiva grupal cuando el grupo está abierto y falta compromiso”), discusiones y enfrentamientos personales y utilidad global (“En un contexto relacional y supuestamente comunitario como en el que trabajamos considero imprescindible el trabajo de la relación terapeuta – paciente y todas sus implicaciones personales, afectivas…”), haciendo referencias nuevas, en varios comentarios -además de, ciertamente, haberse abordado también en el seno del grupo, en términos similares-, al aspecto de formación; en este sentido hay quien propone incluir contenidos estrictamente formativos, rol playing en papeles de coordinador/componente del grupo o en casos clínicos, seminarios sobre habilidades y formación en psicoterapia y, en general, mantener (no sustituir) los seminarios formativos.

De todo lo expuesto, mi valoración se puede resumir en que el grupo ha sido una experiencia novedosa y útil, pese al sesgo de que los componentes y el coordinador sean compañeros de trabajo, y que la mayoría, en la que me incluyo, propondría su permanencia en el programa de formación del Área de Salud Mental. Se propone frecuencia bianual, en primer y tercer año de residencia, quedando por decidir la conveniencia de introducir a componentes de otras especialidades clínicas. Habría que prestar especial atención a toda alternativa que fomente la mayor integración de los componentes y, por último, destacar el interés mostrado en la formación, especialmente en lo que a psicoterapia se refiere.

     

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2 Respuestas

  1. Me parece muy interesante y enriquecedor, la formación desde esta perspectiva. Sería muy interesante para nuestros residentes de medicina de familia y para las relaciones de equipo. La relación de médico paciente como yo la conocí hace 30 años a la de ahora centrada en el paciente, no tiene color. En nuestra práctica diaria se nos mueven emociones que debemos aceptar en esta relación, atendemos problemáticas que antes no atendíamos, que nos hacen estar en contacto continuo con nuestras emociones y con las del paciente. Ser consciente de ellas, aceptarlas y gestionarlas me parece actualmente imprescindible y necesarias para nuestras entrevistas. Aparte de ser enriquecedor,me ayudan a mi propio crecimiento personal.

  2. jose otal bareche dice:

    En su oportuno momento tuve el placer de participar como alumno en un grupo Balint…experiencia inolvidable.Aprendí muchisimo sobre los demas y sobre yo mismo…significó para mi una «tabla de flotacion»..un buen sistema para prevencion burn-out
    Actualmente cuando a proposito de algun hecho les pregunto a mis residentes sobre estos temas me sorprende que la gran mayoria ni tan siquiera han oido hablar de grupo Balint…Creo que es fundamental formarse en este ambito para salir «a torear problemas relacionales»

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