El conflicto de la asistencia por inexpertos: la curva médica de aprendizaje y el ideal kantiano

Roger Ruiz Moral .docTUtor

Los médicos, la medicina en general tiene un conflicto abierto desde siempre, pero que en el momento presente se agudiza por diferentes motivos. Se trata del problema que genera el imperativo de ofrecer la mejor asistencia posible a los pacientes y la necesidad de proporcionar experiencia a los principiantes. Efectivamente, que cada vez más los programas de residencia tratan de atenuar el daño potencial mediante la supervisión y la progresiva asunción de responsabilidades, pero esto solo supone una manera de tratar de atenuar este conflicto no de mitigarlo.

Este tema es el que hemos querido plantear en nuestro ultimo debate del Reto. http://www.doctutor.es/2013/11/25/el-reto-del-mes-asistencia-por-inexpertos-como-minimizar-los-riesgos/ A pesar del sesgo con el que se planteaba este reto: una pregunta que encerraba en si misma la idea de que el problema existía y por tanto no pretendía discutir acerca de él, sino el pedir posibles soluciones al mismo, algunos de nuestros lectores que han entrado en la discusión (y a los que agradecemos su valor ante tamaño reto) han discutido y planteado la posibilidad de que ese problema no se de ahora gracias a estos programas de supervisión. Creemos sin embargo que el problema se da y que representa un problema ético mayor y además de muy difícil solución.

En realidad la pregunta apuntaba a que los lectores aportasen ideas para minimizarlo, no para que desaparezca. Esta situación encierra además un interesante dilema que quiero resaltar aquí: la necesidad para un clínico de aceptar situaciones que están lejos de la perfección…¿pero que es la práctica clínica sino eso, el arte de intentar lo mejor ante lo imperfecto o ante un sino que en su ultima manifestación es imposible de controlar…deberíamos como docentes clínicos valorar más la necesidad de transmitir a  nuestros estudiantes y residentes este tipo de planteamientos…pues en su asimilación se encuentra gran parte de la esencia del profesionalismo médico. El reto del mes pretendía también reflexionar sobre esta imperfección con la que tenemos que convivir dia tras dia.

El asunto toca de lleno la ética de la práctica clínica (lo queramos o no)  el  »ideal kantiano de que uno siempre debe tratar a los pacientes como fines en ellos mismos, y nunca sólo como un medio para otros fines”,  aparece aquí como piedra angular de la reflexión. El problema consiste en un conflicto prima facie entre este ideal kantiano y la realidad de la práctica médica. Este conflicto surge porque, al menos en la actualidad, los médicos sólo pueden adquirir ciertas destrezas y habilidades mediante la práctica con pacientes, y dada esta inevitabilidad y la ubicuidad de las curvas de aprendizaje, este aprendizaje requiere siempre que algunos pacientes sean tratados sólo como un medio para este fin. Es cierto que nos hemos esforzado últimamente en idear estrategias para minimizar este problema, pero todas imperfectas  En consecuencia, muchos autores que han abordado esto (Morvan y Stock, 2005; Gawande 2009) concluyen que hasta que se encuentre una forma de reconciliarlos, el ideal kantiano es incompatible con la realidad de la práctica médica…así de duro.

No nos podemos engañar…cualquier clínico sabe que cualquier actividad resulta peor con un principiante que con alguien experimentado. Esto tiene un reflejo en la realidad que lo ratifica de manera apabullante…cuando un adjunto trae a un familiar enfermo casi nunca se encarga de él un residente. Esta es la incómoda realidad de la enseñanza. Según la ética tradicional y la presión social el derecho de un paciente a la mejor atención posible debe de estar por encima de la necesidad de preparar a los principiantes. Queremos la perfección…pero esta en una profesión como la medicina requiere de práctica y para practicar hay que empezar en algún momento…es aquí donde se encuentra este gap necesario. ¿Y que se hace entonces?…pues que ocultamos el aprendizaje detrás de las falsas apariencias de medias palabras.

Aunque es sin duda cierto que al final los pacientes se benefician de una práctica tutelada de los novicios o inexpertos y que a la larga todos salimos perjudicados si no instruimos a los profesionales del futuro,  los pacientes que son atendidos por estos novicios, o aquellos que son objeto de las primeras intervenciones que, por ejemplo, pretenden  incluir una novedad terapéutica son los chivos expiatorios, los perjudicados y en los que el conflicto ético antes mencionado toma forma.

Pero todo esto son formas de eludir el meollo aquí planteado: el problema que genera lo que se ha llamado “curva de aprendizaje”  en el ámbito de la enseñanza de la medicina.  El concepto de “curva de aprendizaje” es una representación gráfica de la adqusición de aprendizaje (eje vertical) con la experiencia (eje horizontal) Este concepto se utiliza de dos maneras: cuando la misma tarea se repite una y otra vez, o cuando un cuerpo de conocimiento se aprende con el tiempo. El mensaje es muy simple, uno llega a ser especialista cuando lleva mucho tiempo haciendo (o estudiando) lo mismo , este concepto tan simple es clave en el campo de la psicología del aprendizaje (Hermann Ebbinghaus en 1885; ver enlace de wikipedia)

Los cirujanos siempre han reconocido el problema que conlleva la curva de aprendizaje al llevar a cabo un nuevo procedimiento. Recomendamos ver los artículos de Bull C et al (BMJ 2000) a propósito de la introducción de la operación switch para la transposición de grandes vasos y en el mismo sentido el trabajo de Hasan A, et al (BMJ 2000). En estos trabajos se revisa el impacto inicial sobre la mortalidad de los recién nacidos con cardiopatías congénitas de una nueva técnica quirúrgica que ahora ya se da por bien establecida. La reflexion a la que llevan estos autores tiene que ver con la introducción de una nueva estrategia de intervención a un grupo de pacientes en los que un tratamiento ya experimentado también está disponible y las repercusiones científicas, éticas y logísticas, de la introducción de un nuevo tratamiento. Los autores concluyen que pacientes concretos tienen mayor riesgo cuando un conjunto de especialistas, una unidad en particular, o un cirujano concreto está aprendiendo una nueva técnica al mismo tiempo. Y creen que solo el ofrecer un consentimiento informado de manera adecuada puede minimizar las consecuencias éticas de esta necesidad

Un afamado cirujano A Gawande comenta: “Como pacientes exigimos tanto pericia como progreso. Pero a lo que nadie quiere enfrentarse es al hecho de que estos deseos son contradictorios”. En palabras de un informe público británico “no debería haber etapas de aprendizaje en lo que se refiere a la seguridad de los pacientes”…pero esto no es más que una ilusión…”

El problema que nos ha ocupado aquí lo resumen muy acertadamente Morvan y Stock, (2005)  como un conflicto entre:

(1) El ideal kantiano: los profesionales médicos siempre deben tratar a los pacientes como fines en sí mismos, y nunca sólo como un medio para otros fines.

(2) La realidad de la práctica médica: En la actualidad, al menos, los médicos sólo pueden adquirir ciertas habilidades practicando en pacientes vivos, humanos, y dado la inevitabilidad y la ubicuidad de las curvas de aprendizaje, este aprendizaje requiere que algunos pacientes sean tratados sólo como medios para este fin

Recomendamos a los lectores interesados este interesante artículo donde los autores analizan diferentes formas de minimizar este problema y concluyen que todas son imperfectas, que están lejos de solucionarlo.  Así, dicen, si dos asuntos son incompatibles habrá que o rechazar o bien modificar sustancialmente uno de ellos

Con el estado actual de la tecnología y la realidad de las curvas de aprendizaje, es imposible para los nuevos médicos adquirir  conocimientos, o ganar experiencia en áreas nuevas sin usar los pacientes como medio único-al menos hasta cierto punto. Los beneficios de esta experiencia son demasiado valiosos como para renunciar a ellos. Sin embargo, el ideal kantiano sigue siendo importante como  ideal (es decir como un objetivo que no se puede lograr plenamente). Este ideal protege al sujeto paciente de sacrificar su bienestar por un bien mayor. Aunque las curvas de aprendizaje médico suponen en la mayoría de las situaciones renunciar a la consecución de este objetivo, los autores concluyen mencionando cuatro maneras que pueden ayudarnos a lograrlo:

1. Evitar hacer cualquier cosa (especialmente si esta no es absolutamente necesaria) sin el consentimiento (ofrecido de manera adecuada) de los pacientes
2. Continuar y desarrollar escaenarios médicos simulados
3. Aumentar y vigilar el apoyo y la supervisión de los aprendices
4. Universalizar, en el sentido de tratar a todos los pacientes de acuerdo con los resultados de la mejor evidencia disponible

Esto es lo más que podemos presentar sobre este asunto en este momento…pero la propia reflexión sobre estos temas insistimos puede tener (creemos que tiene) un impacto en la enseñanza y en la práctica clínica muy superior a otros muchos asuntos en los que dedicamos quizás demasiado tiempo.

Referencias

Le Morvan P, Stock B. Medical learning curves and the Kantian ideal. J Med Ethics 2005;31:513–518. doi: 10.1136/jme.2004.009316

A Gawande. Complicaciones. Barcelona: Antoni Bosch, 2009

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1734219/

Bull C et al. Scientific, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery BMJ 2000;320:1168-73

doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7243.1168 (Published 29 April 2000)

http://www.bmj.com/content/320/7243/1168

Hasan A, Pozzi M y Hamilton JRL. New surgical procedures: can we minimise the learning curve? BMJ 2000;320:170-3

doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.320.7228.171 (Published 15 January 2000)

http://www.bmj.com/content/320/7228/171?variant=extract

http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_curve