Aprendiendo de nuestros errores: ¿Ofuscamiento diagnóstico?

 

Leyre Irigoyen Monclus

Residente de Medicina de Familia del centro de salud de Huarte (Navarra)

Quiero presentar esta experiencia vivida por mi en el servicio de Urgencias cuando era R1, por lo que tuvo entonces de formativa para mi y creo que también puede ser así para otros residentes que empiecen.

Se trataba de una mujer de 80 años que acudió por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho de 4 días de evolución que había ido progresivamente en aumento irradiándose hacia espalda. El dolor aumentaba con la deambulación. No había fiebre ni clínica miccional, tampoco cambios en el ritmo deposicional (habito intestinal estreñido), ni vómitos ni nauseas. La paciente había tomado metimazol sin mejoría. En la exploración física destacaba un intenso dolor a la palpación en hipocondrio derecho con Murphy dudoso (fue dificil la colaboración de la paciente para realizar la inspiración profunda, ya que aquejaba dolor intenso). Había peristaltismo y la puñopercusión era negativa.

Se le pidieron pruebas complementarias(AS, Rx simple abdomen), obteniendo en la Rx simple de abdomen la imagen que presentamos.

Tras esta imagen es cuando el título del post forma parte del resto de mi historia.

Esta imagen me impacto, seguramente fue mi inexperiencia, el visualizar tan claro las litiasis biliares en una placa simple, también porque no suelo pedir de modo sistemático este tipo de exploración debido a la alta radiación, pero la verdad es que tras sorprenderme por la maravilla de imagen descarte automáticamente cualquier otro diagnóstico diferencial y solo me centré en la posibilidad y seguridad de que se trataba de un colico biliar o una colecistitis.  Solicité una ecografía abdominal para acabar de aproximar diagnóstico, mientras le administré a la paciente analgesia mejorando el dolor. Fue entonces cuando analíticamente no se evidenció alteración y la ecografía abdominal fue informada de colelitiasis sin signos de colecistitis.

Llegado ese momento recuerdo esa sensación de vacio, de “¿y ahora que?”. Decidí entonces reexplorar a la paciente y empezar a valorar los otros diagnósticos que ni había realizado debido al ofuscamiento; palabra que he elegido para el título de este post y creo que se ajusta perfectamente al caso.

Fue entonces cuando le pedí a la paciente -señora mayor con faja, falda alta y ajustada, combinación, medias de compresión y abundante ropa, difícil de explorar- que se retirara la ropa, cuando observe en región lumbar derecha lesiones maculopapulosas que alcanzaban hasta la línea media correspondiente al dermatoma lumbar derecho. En ese momento me di cuenta de mi error.

Esta experiencia me ha enseñado mucho y gracias a esto aprendí sobre todo dos grandes cosas. Primero la importancia de no dar por hecho lo que parece muy evidente y claro, y segundo que aunque trabajemos en Urgencias o en otros servicios donde carecemos de tiempo para trabajar con cierta calma, es de suma importancia la realización de una buena exploración completa;  no solo vale con bajar un poco la falda para palpar el abdomen o introducir el fonendoscopio por debajo de la parte de arriba para evitar el vestir y desvestir…

Comentario: Sesgos en el razonamiento.

El caso presentado por esta residente de medicina de familia de 1er año pone de manifiesto sesgos comunes en el razonamiento clínico. La residente encuentra un hallazgo que a la postre se demuestra incidental pero por su carácter impactante condiciona las decisiones clínicas de la residente. El primer sesgo sería por lo tanto dar un valor exagerado al hallazgo que no se considera dentro del conjunto de datos sino que lleva directamente a un diagnóstico utilizando un razonamiento de tipo intuitivo.

La sobrevaloración del este dato incidental lleva a una suerte de  proceso de “Anclaje en la hipótesis inicial”  que consiste en adoptar prematuramente una hipótesis como diagnóstico definitivo sin considerar otras posibilidades. Quizas este sea el sesgo más extendido entre los médicos (1)  En este sesgo del “anclaje en la hipótesis” se tiende a  interpretar los datos incluyendo los nuevos en función del diagnóstico sospechado sin ampliar el foco. El proceso de razonamiento esta dominado por el intento de “encajar” los datos disponibles al diagnóstico preseleccionado.

Por lo tanto el sesgo de anclaje en la hipótesis esta acompañado de un sesgo (Confirmatory bias) de búsqueda parcial de información dirigida a datos que confirmen la hipótesis (o más bien que puedan ser interpretados de ese modo). De hecho este sesgo es bastante común y en la parte final de la evaluación de un paciente la recogida e interpretación de la información esta condicionada por los juicios diagnósticos previos en el curso de la atención al paciente.

El caso tiene lugar en un servicio de urgencia donde se incentiva la aplicación de esquemas sistemáticos de recogida de información.  No parece que esta rutina proteja frente a estos sesgos. De hecho podria suceder al contrario ya que esta sistemática invita poco a la reflexión.

Bibliografía.-

1) Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005;165:1493–1499.

     

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1 respuesta

  1. jose m. lopez vega dice:

    Uno de mis maestros abominaba de la «exploración física». Decía que se explora la selva, pero a los enfermos se les examina. Pues bien, el examen físico incluye una serie de observaciones que a mí me enseñaron a clasificar así: inspección, palpación, percusión y auscultación. El orden tiene su lógica; por ejemplo, es de cajón que la membrana del fonendoscopio NO se apoye sobre la ROPA. Tal parece que sucedió aquí, pues se dice que en la auscultación «había ruidos», pero luego se descubre que la piel permanecía pudorosamente cubierta.

    No creo que este caso ilustre ningún «sesgo»: solo ilustra que las prisas nos hacen correr como pollo sin cabeza. Empezamos por una placa, luego hacemos un poco de brujería con el martillo de reflejos y al final, solo al final, le miramos la cara al paciente o nos repetimos despacio lo que nos ha contado. El mundo al revés. ¡Hala, a pedir pruebas radiológicas, a ver si suena la flauta!

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