La Enfermería de Práctica Avanzada: Innovación y Agente de Cambio
Carlos José Pérula de Torres
Diplomado en Enfermería. Profesor Asociado de la Facultad de Enfermería de Córdoba.Coordinador de Cuidados de Enfermería de la U.G.C. “La Sierra”. Distrito Sanitario Córdoba
Resumen
La optimización de la enfermería en la atención a la salud al aumentar sus competencias, es una estrategia efectiva que mejora los servicios de salud. Según las predicciones gubernamentales en el año 2025 habrá una falta de hasta 28.301 médicos especialistas. Esto representará un déficit del -18,6% en la profesión médica. Se han propuesto distintas acciones para tratar de paliar este problema (p.e., incremento de estudiantes) sin embargo la enfermería puede aportar mucho nuevo y útil. En este artículo sobre enfermería de práctica avanzada, Carlos Pérula nos muestra las nuevas perspectivas en práctica e investigación en enfermería.
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Como siempre es en Estados Unidos donde surgen los movimientos más innovadores con respecto a las disciplinas sanitarias. Ya sea debido a un acontecimiento traumático (catástrofe, guerra, etc.) o al alto poder adquisitivo y por ende la alta utilización de los servicios de salud, que se convierten en verdaderos baluartes de la innovación y las tecnologías. Las inversiones en I+D+I de un país que no destierra cerebros sino que los importa, y su alta preparación en investigación de los profesionales sanitarios convierten a este, junto con otros países también anglosajones (Inglaterra, Canadá), en referentes de los países que en la actualidad ni siquiera nos podemos considerar emergentes en investigación y desarrollo y que siempre hemos ido a la cola, a pesar de tener gente sobradamente preparada, de estos países, donde, si se usaran políticas menos liberales hundirían aun mas a los países que les siguen.
La aparición del término “enfermería de práctica avanzada” (EPA) es relativamente muy reciente. La participación de las enfermeras americanas en la Segunda Guerra Mundial, les permite una gran especialización en determinadas áreas, junto con la carencia de facultativos. Durante los años setenta comienza a utilizarse en Estados Unidos el término de “enfermería de práctica avanzada” delimitándose a cuatro campos o dominios de práctica: la enfermera anestesista, la enfermera matrona, la enfermera clínica y la enfermera practicante. La idea es siempre la misma, y desde el comienzo de la evolución de la enfermería en EE.UU, la autonomía de la enfermera. La enfermera practicante, la enfermera especialista y por último la enfermera de práctica avanzada, va siempre a la utilización de los recursos a su más alto nivel, convirtiendo a la enfermera, en referente de la asistencia sanitaria, en educación para la salud, en evidencia científica, en definitiva, en práctica avanzada. En los años noventa, estos roles se establecen definitivamente y se produce un aumento muy importante en el número de profesionales que, habiendo realizado estudios de enfermería de segundo nivel (máster) o tercer ciclo (doctorado), desarrollan sus funciones científicas y profesionales dentro de lo que hoy conocemos con el nombre de enfermería en práctica avanzada.
En Canadá, la EPA comienza algunos años más tarde que en Estados Unidos, pero su evolución es muy similar. Hamric establece la diferenciación de la EPA entre «Research-Sensitive Practice, Research-Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales. Así:
Research-Sensitive Practice: hace referencia a la práctica en la cual los hallazgos clínicos individuales de la investigación contribuyen a dirigir la práctica de enfermería de una manera no estructurada.
Research-Based Practice. La podemos definir como la vía más sistemática, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigación a la práctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para diseñar los estándares de cuidados para un grupo determinado de pacientes, más formal porque puede ser ampliamente usado como guía de cuidados y por tanto como conclusiones científicas sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores.
Evidence-Based Practice. Lo idóneo sería tener todas las prácticas basadas en la investigación, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios en los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como «una explícita y juiciosa interpretación de las mejores evidencias de la experiencia clínica y los valores de los pacientes». Usar únicamente la evidencia externa en toma de decisiones prácticas es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clínica individual.
Theory-Base Practice. Los EPA cada vez se están acostumbrado a la idea de trabajar con la evidencia obtenida de la investigación como guía de práctica, pero la Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar. Contrariamente a la percepción común, la teoría puede ser una herramienta muy práctica, puesto que con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la investigación, una forma de contribuir a que la práctica sea más útil, sistemática y exhaustiva. Aunque en el pasado las discusiones sobre la Theory-Base Practice se centraron en el uso de los Modelos o Paradigmas Conceptuales de Enfermería como guía de práctica, en la actualidad el énfasis se ha dirigido a las teorías de rango medio que tratan de guiar la práctica de la enfermería más específicamente. Las “teoría de medio rango” son aquellas que están típicamente orientadas a las experiencias particulares de los pacientes como por ejemplo vivir con la artritis reumatoide o problemas como el manejo del dolor crónico entre otros, y aunque su rango de aplicabilidad de las mismas es mucho más estrecho, esto va a permitir, que se desarrollen para reconducir problemas específicos de la práctica clínica.
Pero, ¿como trabaja una enfermera de práctica avanzada? El modelo de la A.N.A. (Asociación Americana de Enfermería), es un modelo institucional por el que si un enfermero de práctica avanzada tiene que hacer frente a un problema relacionado con la práctica, debe intentar en primer lugar, orientarse basándose en políticas y procedimientos institucionales. Si el EPA no ha sido capaz de encontrar la respuesta, deberá hacer una revisión de las regulaciones y leyes aplicables a la práctica Enfermera, recurriendo a los organismos colegiales, si fuera necesario. Finalmente decir que, la suma de todas estas actuaciones, conjuntamente con la revisión de la literatura científica, las normas en relación a la práctica y código deontológico le van a permitir garantizar la prestación de los cuidados enfermeros seguros, de calidad y basados en la evidencia científica.
Sin embargo y en contra de todo lo expuesto aun quedan algunas preguntas que desde un pensamiento critico tendríamos que hacernos, como ¿cuantas enfermeras de practica avanzada necesitaríamos en nuestro sistema sanitario?, ¿Qué similitud existe con la enfermera gestora de casos y/o con la enfermera especialista?, ¿Qué estudios habría que realizar para ser enfermera de práctica avanzada en algunos países como España?
Se trata de una enfermería que tiene unas características especiales, y puede que caigamos en estereotipos de dudosa ética, pues igual identificamos enfermeras de primer y segundo nivel, cuya capacitación al menos a priori es la misma.
Y ¿Qué impacto podría tener la implantación en nuestro entorno de la EPA? Las características de la enfermera de practica avanzada es la formación en colaboración terapéutica con los pacientes, pensamiento clínico experto y desarrollo hábil y optimizado, uso de una perspectiva holística en la prestación de los cuidados, desempeño de una práctica reflexiva, utilización de la evidencia científica como guía de práctica clínica y manejo de diversos enfoques en la gestión del proceso salud-enfermedad.
Los estudios expresan que la enfermera representa un coste neutral en la asistencia sanitaria, ya que aunque en algunos aspectos aminora el gasto sanitario, en otros se ha demostrado que lo aumenta, por lo que no se puede establecer a la enfermera como personal que disminuye el gasto sanitario en términos absolutos. Sin embargo, es este uno de los motores principales para que políticas sanitarias de algunos países contemplen a la enfermera con un papel fundamental en la dispensación de los servicios de salud. También podemos comprobar que la enfermera aumenta los resultados en salud, disponemos estudios que establecen que existe un mayor nivel de satisfacción por parte de los usuarios cuando son atendidos por una enfermera, este término asociado a otros factores como mayor tiempo en la atención dispensada, mayor efectividad, mejor accesibilidad y mejor manejo de grupos, como personas con enfermedades mentales, diabéticos, hipertensos, área materno infantil, hacen de la enfermera un profesional más seguro en la atención sanitaria.
Mención especial hay que hacer a la controvertida prescripción enfermera. Después de un largo avatar no exento de dificultades tanto legislativas como institucionales, se ha comprobado la gran seguridad en la prescripción enfermera.
Los roles de la EPA son de sustitución del médico generalista, capacitada por su gran experiencia, la mayor accesibilidad y por las necesidades tanto de los usuarios como de los sistemas de salud de los países a largo plazo; como de suplantación y compensación.
Es posible que países como Inglaterra, EEUU y Canadá, donde la asistencia sanitaria no está universalizada, donde existen grandes barreras para acceder al sistema sanitario, donde el sistema no es equitativo y los profesionales médicos son escasos debido al alto coste y lo dilatada de los estudios de medicina en estos países, se asienten las raíces para emerger el papel de la enfermera de practica avanzada, donde cumple un papel de sustitución del médico en las consultas de atención primaria, en contraposición al antiguo rol de la enfermería basada en tareas donde el paciente se siente en manos del enfermero, sin identidad, se le saca sangre, se le realiza un electro, póngase aquí, vaya a este lugar.
La enfermera debe de tener una relación más cercana con el paciente, debe de contextualizarse en un equipo multidisciplinar, desarrollar técnicas avanzadas y prodigar el contacto directo con el paciente, en un input dirigido a aumentar la relación enfermero-paciente en función del tiempo que se debe dedicar según las características socioculturales de la población que atiende. Sin embargo y una vez situados en este contexto y sin perder de vista lo anterior, es posible que este tipo de enfermería no tenga cabida en nuestro país, donde la preparación de los profesionales sanitarios es muy intensa, y en donde no hay por el momento carencia de facultativos, habiéndose creado recientemente las suficientes especialidades de enfermería como para cubrir todo el espectro asistencial que los profesionales enfermería demandaban. Quizás la ampliación de plazas EIR de todas las especialidades y la resolución a corto plazo de las especialidades de enfermería vía extraordinaria, sean la solución mas rápida y posible con el fin de colocar a la enfermería en el desempeño del papel que solicita y para así evitar una amalgama de títulos y titulaciones que solo darían lugar a una mayor confusión de roles asistenciales.
