Autoevaluación de Necesidades Formativas: análisis y registro de preguntas clínicas
Mª Teresa Martínez Ibáñez
Alexis Francisco Rodríguez Espinosa
José Carlos Salas Hospital
Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria
Las Palmas Norte y Sur
“Nuestro conocimiento está formado de certezas e incertidumbres. Las certezas son escasas, nuestras incertidumbres arecen no tener fin”
Anónimo
Resumen:La UD Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Las Palmas puso en marcha en 2011 un proyecto de autoevaluación de las necesidades de formación a médicos residentes y a sus tutores. El método de evaluación elegido fue el registro diario de las dudas clínicas a lo largo de la consulta mientras se desarrolla la actividad asistencial. Pretendemos conocer las necesidades de formación de tutores y de residentes y analizar cómo evoluciona a lo largo de los cuatro años de residencia. Estas necesidades serán la base para definir los contenidos de las actividades de formación.
¿Por qué iniciamos este proyecto?
Como docentes tenemos el compromiso facilitar a nuestros tutores y residentes la adquisición de las habilidades necesarias para mantener la competencia profesional a lo largo de toda la vida laboral.
Una vez finalizada la residencia, cada profesional se enfrenta al reto de actualizar día a día su práctica clínica para adaptarla a los nuevos conocimientos científicos. Esta actualización constante se consigue con más facilidad si es el profesional quien dirige su propio proceso de formación continuada. El aprendizaje autodirigido sólo será eficaz si se asiente sobre una valoración previa de las necesidades de formación y si el aprendizaje está integrado en la práctica clínica.
De los diversos métodos descritos para valorar las necesidades de formación, nosotros proponemos un método informal basado en la propia percepción de las necesidades de formación, a partir de la experiencia personal del médico en el cuidado diario de los pacientes. Consiste en llevar un registro de las dudas que surgen en las consultas diariamente. Se trata de recogerlas en el mismo momento en que se plantean, antes de que se olviden o antes de que aparezcan nuevas solapen a la anterior.
Este registro personal durante la consulta tiene la ventaja de ser un instrumento sencillo, barato y sin complicaciones técnicas para aplicarlo. Además, es intuitivo y fácil de seguir porque todos los médicos, en algún momento de nuestro ejercicio profesional, hemos recogido de una forma u otra (en cuadernos, bloc de notas, agendas,…) las dudas que los pacientes nos planteaban durante la consulta.
A partir del análisis de estas dudas, tanto los residentes como los tutores podrán detectar sus lagunas de conocimiento y elaborar estrategias para resolverlas. Cuando son los propios profesionales quienes detectan sus propias necesidades de aprendizaje, éstas se hacen más personales y aumenta la motivación para cubrirlas.
Con esta propuesta pretendemos abordar los siguientes aspectos:
– Dirigir la atención hacia la práctica clínica diaria como fuente de necesidades de formación
– Promover el hábito de autoevaluación de necesidades de aprendizaje en tutores y residentes
– Planificar el contenido de las actividades de formación en base a las necesidades detectadas en consulta
– Dar a conocer este método intuitivo, sencillo, práctico y fácil de realizar.
En este artículo queremos transmitirles los resultados, las aplicaciones prácticas y las reflexiones derivadas de la primera fase de este estudio. Nuestra intención es continuar este proyecto durante al menos cuatro años, el tiempo necesario para valorar la evolución de las necesidades de aprendizaje a lo largo de la residencia de la promoción de residentes que inició este estudio.
¿Cuáles son nuestros objetivos?
Nuestros principales objetivos son:
- Introducir entre tutores y residentes el hábito de valorar sus propias necesidades de formación
- Valorar la factibilidad de este método de registro diario de preguntas clínicas.
- Comparar las necesidades de formación percibidas por tutores y residentes de MF y C antes y después de realizar un registro diario de dudas clínicas
- Valorar la evolución de las necesidades de formación de los Residentes a lo largo de los cuatro años de Residencia
Otros objetivos son:
– Valorar el número de dudas clínicas que surgen diariamente en consulta
– Detectar los déficit de conocimiento que corresponden a dichas dudas
– Conocer el porcentaje de dichas dudas que se resuelven
– Conocer las acciones formativas que se ponen en marcha para resolver los déficit de conocimiento
– Conocer las fuentes a las que se recurre para resolver las preguntas clínicas
¿En dónde realizamos el estudio?
Centros de Salud docentes de la Unidad Docente de Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Las Palmas Norte y Sur.
Centros de salud docentes del Área Norte
CS Escaleritas
CS Cueva Torres
CS Barrio Atlántico
CS Arucas
CS Santa María de Guía
Centros de salud docentes del Área Sur
CS San Gregorio. Telde
CS Ingenio-Carrizal
CS Vecindario-Doctoral
CS Maspalomas
¿Quiénes fueron los participantes?
– Tutores de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MF y C).
– Residentes de primer año en los últimos dos meses de su rotación inicial por el Centro de salud, octubre y noviembre de 2011
– Residentes de segundo año y tercer año durante la rotación por el CS (de dos meses de duración para los R2 y de un mes para los R3), a lo largo de los meses de octubre 2011 y mayo 2012.
– Residentes de cuarto año. Durante los meses finales de su residencia.
¿Cómo lo llevamos a cabo?
A lo largo de los meses de septiembre y octubre de 2011 los miembros de la Unidad Docente concertamos una reunión con los responsables de docencia en cada uno de los nueve centros de salud docentes.
Durante la reunión planteamos a tutores y residentes los objetivos de este estudio y les indicamos los pasos para realizar correctamente la recogida de las dudas clínicas. Estas explicaciones las acompañamos de un manual de procedimientos en cual les indicábamos cada una de las tres fases en este estudio (Anexo I).
Nos parecía importante dejarles claro los conceptos de qué es una pregunta/duda clínica, en qué ámbitos se puede tener estas dudas y cómo se pueden clasificar. También intentamos desterrar de ellos los prejuicios que con frecuencia asaltan a los médicos cuando nos enfrentamos a nuestros propios déficit de conocimiento. Pensamientos como “lo debería saber” “sigo sin saberlo, no he buscado la respuesta…”, “no sé recurrir a las fuentes de información adecuadas”, pueden interferir a la hora de recoger las dudas en consulta.
El primer paso consistía en una valoración previa de las necesidades de formación. Para ello utilizamos la misma encuesta que el Departamento de Formación Continuada de nuestra gerencia utiliza para recoger las necesidades de formación de los profesionales sanitarios (Anexo II). Aborda distintos aspectos del área de conocimiento clínico, del área de mejora asistencial, del área sociosanitaria y de gestión del conocimiento e investigación. A los encuestados se les pidió que clasificaran su necesidad de formación en cada aspecto en una escala del 1 al 3 (1: nada necesario; 2: necesidad intermedio y 3: muy necesario).
El segundo paso era recoger las dudas que durante la práctica clínica diaria les va surgiendo según atienden a los pacientes. Tanto en la consulta del centro de salud, como en el domicilio de los pacientes como en Urgencias.
Les pedimos que recogieran las dudas durante un periodo de 7-10 días, tiempo que estimamos suficiente para captar su déficit de conocimiento.
Para esta recogida de preguntas les facilitamos una plantilla en las que debían de plasmar los siguientes datos:
– Situación de partida o descripción del caso clínico
– Duda o pregunta a partir del caso
– Área de conocimiento: gestión clínica, bioética, problemas cardiovasculares, respiratorios, digestivos, endocrinológicos, … atención a la mujer, al niño, actividades preventivas.
– Tipo de pregunta: intervención, etiología, diagnóstico, pronóstico y predicción, frecuencia e incidencia e ideas, preocupaciones y creencias.
– Resolución de la duda: total, parcial o no se resuelta
– Fuente de información consultada: recursos humanos (compañeros, tutor, farmacéutico, especialista consultor,…); Intranet del Servicio Canario de la Salud (Guía Terapéutica de semFYC, programas de salud,…); revistas y libros impresos (Guía de Actuación en Atención Primaria de semFYC, …) y recursos electrónicos (portales en internet, Fistera,…)
Insistimos en la importancia de realizar esta tarea al mismo tiempo que se plantean las dudas y de utilizar un lenguaje espontáneo.
El tercer paso era volver a contestar a la encuesta de necesidades de formación. De esta forma pretendemos analizar si ha habido cambios en la percepción de las necesidades tras haber prestado atención a sus propias incertidumbres.
Para finalizar, solicitamos a todos los participantes realizar una valoración personal sobre esta experiencia. Además de describir de forma cualitativa del perfil de preguntas planteadas, les pedíamos que nos indicaran el criterio que seguían para responder a las preguntas, si había cambiado la percepción de sus necesidades de formación y si habían realizado algún tipo de actividad para cubrirlas. (Anexo III).
¿Qué hemos encontrado?
Al finalizar este primer periodo se han recopilado y analizado un total de 1243 preguntas, aportadas por un total de 46 profesionales. De los cuales 23 eran residentes de primer año (R1), 9 residentes de segundo año (R2), 9 residentes de cuarto año (R4) y 5 tutores.
El número medio de preguntas diarias era de 4 (± 2) y se planteaba una duda por cada 9 (±7) pacientes.
En las tablas 1 y 2 se describen las características de las preguntas recogidas, en cuanto a tipo y ámbito de conocimiento.
De todas las 1243 preguntas/dudas recogidas, los médicos residentes y tutores encontraron respuesta a 903 (73,1%); la respuesta fue parcial en 230 (18,5 %) y no respondieron a 105 (8,4%).
Tabla 1. Clasificación de las preguntas según tipo
Tabla 2. Frecuencia de los ámbitos de conocimiento de las preguntas
En la tabla 3 detallan las fuentes de información empleadas para la resolución de las dudas. Los recursos concretos más consultados fueron la Guía de Actuación en Atención Primaria de semFYC, el portal Fisterra, el tratado de Medicina Interna Harrison, el Manual del curso intensivo MIR, los protocolos y programas del Servicio Canario de la Salud y la Guía de Actuación de Urgencias elaborada por el Servicio de Urgencias del Hospital Dr. Negrín.
Tabla 3. Fuentes de información consultadas para resolver a las dudas
Por último, en la tabla 4 puede verse los prototipos de dudas/preguntas más frecuentemente expresadas.
Tabla 4. Prototipos de preguntas más frecuentes
Al analizar las encuestas de necesidades de formación antes y después de recoger las dudas clínicas, no encontramos ninguna diferencia en la percepción de estas necesidades por parte de los participantes, ni de forma global ni en ninguna de las áreas evaluadas (conocimiento clínico, mejora asistencial, atención sociosanitaria y gestión del conocimiento e investigación)
¿Cuál es la utilidad?
Esta experiencia ha mostrado su utilidad en diversos niveles.
Para empezar, a nivel individual, ha proporcionado a cada uno de los residentes y tutores participantes la oportunidad de valorar sus propias necesidades de aprendizaje de forma individual y reflexionar sobre ellas. La búsqueda de la respuesta adecuada en las fuentes de información idóneas ha supuesto un reto para todos ellos.
También ha facilitado al tutor planificar la formación basada en estas necesidades percibidas por el residente, y por tanto, centrada en el que aprende.
Para el Centro de Salud ha supuesto una base excelente para elaborar los contenidos de las sesiones docentes. Para cada centro de salud se elaboró un listado de las preguntas más frecuentes y relevantes ordenadas de la siguiente forma: motivos de consulta frecuentes, esos pequeños problemas actualizaciones clínicas, consultas poco frecuentes, ¿cómo se hace? ¿cómo interpretar hallazgos analíticos y de la exploración física; manejo global de situaciones complejas.
En función de la población atendida cada centro de salud ha generado un perfil de preguntas y dudas específico. Un ejemplo claro ha sido las necesidades de formación detectadas en los centros de la zona sur de Gran Canaria, con municipios muy turísticos y con una alta proporción de población extranjera. Los profesionales de estos centros se plantean muchas dudas sobre la atención a inmigrantes, a viajeros y el manejo global de los pacientes transexuales.
Y, por último la Unidad Docente nos ha servido de ayuda para orientar algunos de los contenidos de algunas de las actividades formativas.
Actualmente los residentes de primer y segundo año están realizando un curso on-line de bioética, al final del cual tienen que realizar un trabajo sobre algún aspecto concreto. Nuestra propuesta es que estos trabajos estén basados en las preguntas recogidas por ellos mismos mientras atendían a los pacientes.
Las preguntas sobre Gestión también fueron remitidas a la profesora que imparte un curso inicial sobre gestión de la consulta. Pretendemos aumentar el rendimiento del curso al dirigir parte de su contenido a resolver las dudas concretas que surgen en la consulta diaria.
Reflexiones finales
La participación ha sido mayor entre los R1 y ha ido disminuyendo progresivamente a medida que avanzaba en los años de antigüedad. Así, los tutores han participado de forma muy escasa, sólo cinco de un total de 90 han recogido las preguntas.
Entendemos que esto puede ser debido en gran medida a que los R1 se sienten más obligados a realizar cualquier tarea propuesta por la Unidad Docente. Pero también puede influir el hecho de que a mayor juventud más capacidad para adoptar nuevas actitudes. El registro de dudas es sencillo e intuitivo, pero requiere una disposición de ánimo propicio para vencer la inercia de la consulta y para detectar déficit de conocimiento.
Esta observación nos lleva a pensar que este ejercicio de autoevaluación es más fácil de adquirirse si se introduce al inicio de la vida profesional.
La descripción de las preguntas clínicas detectadas en las consultas en cuanto a tipo, área de conocimiento y prototipo coincide con las descritas en otros estudios similares. Pero sí hay diferencia en el número de dudas resueltas que en nuestro estudio es superior. Posiblemente por la percepción que tienen los residentes de tarea propuesta por la Unidad Docente.
Consideramos que el sólo el ejercicio de formular y escribir la duda, ya supone la elaboración de la misma en forma de pregunta de lo que facilita la búsqueda posterior de la respuesta.
Lo más interesante del análisis de las preguntas, es observar cómo el perfil de las dudas coincide con el perfil de conocimiento de cada uno de los médicos. Aunque la aportación de los tutores ha sido escasa, pero hemos detectado que las dudas que se plantean son muy concretas y específicas, mientras que la mayoría de las dudas de los R1 son de conocimiento general.
La encuesta oficial diseñada para recoger las necesidades de formación de los profesionales, en nuestro estudio no ha demostrado ser sensibles para detectar cambios en la percepción de estas necesidades. Este hallazgo confirma la experiencia de los responsables de la Formación Continuada de nuestra Gerencia, pues refieren que las actividades organizadas en base a la encuesta no cubren las expectativas de los profesionales.
En la próxima fase de este proyecto valoraremos el impacto que en los Centros de Salud ha supuesto elaborar los contenidos de las sesiones docentes en base a sus propias dudas clínicas.
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