Las ventajas de una mirada fresca
docTUtor
Paciente de 26 años con dolor en la pantorrilla
Aquel dia JM de 26 años acudió a la consulta de su médico de familia porque tras ser atendida en urgencias dos días antes por dolor en pantorrilla derecha y diagnosticada de “síndrome de la pedrada” por un médico con gran experiencia en urgencias extrahospitalaria, sus síntomas no remitían. Su madre mostró cierto desaliento cuando no encontró en la consulta a su médico de siempre, sino a una de esas jóvenes residentes que están formándose con él. En realidad la Dra MM ya no era residente sino médica especialista (terminó la residencia unos meses antes). La paciente le describió que el dolor a nivel de pantorrilla derecha había ido en aumento y no cedía con la analgesia prescrita (Ibuprofeno y paracetamol).
La Dra MM procedió a explorar a la paciente y lo que encontró fue: Dolor a la presión en masa gemelar derecha, zona ligeramente empastada, ni roja ni caliente. Hommans +. Pulsos normales. La Dra MM midió el perímetro de ambas piernas y encuentró un centímetro de diferencia entre la pierna afectada y la izquierda.
Entonces la Dra MM paró, jugueteó unos segundo con el tentetieso de la mesa y se rascó la cabeza, y ante la mirada escéptica de la madre y de resignación de la chica volvió a preguntarle a esta: “¿recuerdas haberte dado algún golpe en la pantorrilla?”…No. ”¿haces algún deporte?” No, ¿tal vez cambiastes de zapatos en los últimos días?” No. ¿alguna postura forzada?” No. Entonces el interrogatorio se amplió y a preguntas directas la chica le responde a la Dra que toma anticonceptivos hormonales y que notó un poco de “ahogo” al subir escaleras.
Aquí MM completó la exploración recogiendo los siguientes datos: Sat O2: 95-97% FC: 125 lpm. ACP: Normal, para finalmente remitirla a Urgencias con la sospecha de Trombosis Venosa Profunda (TVP) con Tromboembolismo Pulmonar (TEP) asociado que se confirmó al completársele el estudio.
¿Cómo una médico joven sin mucha experiencia fue aquí más efectiva que el médico experto que la atendió inicialmente?
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¿Qué hizo la médica joven para acertar?
El hecho de que una médico con poca experiencia sea capaz de resolver un desafio clínico de gran trascendencia para la salud de un paciente, como el aquí descrito, nos sirve para plantear la cuestión de los factores que puede contribuir a una atención clínica de calidad por parte de la médica “inexperta” y a evitar decisiones erróneas como la que probablemente pudo haber cometido previamente el profesional con mayor experiencia clínica. Lo que a primera vista resulta de su lectura es que aparentemente, en este caso la experiencia no fue útil y nos hace reflexionar sobre el papel de esta en el proceso de toma de decisiones clínicas: sus contribuciones y sus limitaciones.
Por supuesto que la primera idea que puede surgir es que el médico que llevo a cabo la primera consulta por cualquier circunstancia, estuvo particularmente desacertado. Sin embargo pensamos que su actuación no es tan incomprensible. La similitud del cuadro clínico de la TVP y la rotura fibrilar en gemelos, así como el hecho de tratarse de una paciente joven en la que los cuadros vasculares son infrecuentes facilita que no se incluya entre los diagnósticos a considerar ante esta presentación. Quizás sea la propia experiencia de este profesional, que ha visto muchos cuadros similares que correspondían a “síndrome de la pedrada” lo que le pudo hacer surgir este diagnóstico y llevarle a clasificar el cuadro de la paciente con esta “etiqueta”, dentro de un proceso de pensamiento “automático” y no tanto como producto de un recogida cuidadosa de información disponible y de sopesar de forma reflexiva las diversas posibilidades diagnósticas.
En suma, el profesional puede que haya recurrido a una estrategia diagnóstica conocida por “reconocimiento de patrones”. En otro artículo de doctutor ya comentamos las diferentes estrategias de razonamiento clínico (http://www.doctutor.es/2012/11/08/comentarios-de-kassirer-sobre-el-razonamiento-diagnostico/).
El reconocimiento de patrones es habitualmente utilizado por los expertos. Ofrece una gran economía de energía y esfuerzo y es una forma muy eficiente, ya que consume poco tiempo, para alcanzar un diagnóstico. Pero, por otro lado, tiene el riesgo de una clasificación apresurada y poco rigurosa de un cuadro que necesitaría un abordaje más racional y minucioso. Una verificación suficiente de la sospecha diagnóstica es imprescindible para sortear ese peligro. Por lo tanto, no es en sí el reconocimiento de patrones el problema que puede conducir a un error clínico potencialmente grave como el ocurrido con esta paciente, sino el que esta estrategia se combine con un sesgo conocido como “anclaje en la hipótesis inicial”, que constituye uno de los sesgos más comunes del razonamiento clínico.
Pero también se podía argumentar que en este caso lo reseñable es que la médico que vio a la paciente en segundo lugar fuera capaz de llevar a cabo un diagnóstico a primera vista improbable. Sin embargo, debemos recordar que si bien es un diagnóstico relativamente infrecuente no es en modo alguno una rareza. En mujeres jóvenes, especialmente si toman anticonceptivos hormonales, el riesgo de tromboflebitis profunda no es en modo alguno despreciable. Por supuesto que para ello es necesario indagar sobre este punto, lo cual parece que seguramente solo ocurrió en el segundo caso.
Dentro del terreno especulativo nos encontramos con: la posibilidad de que la médico al ser mujer sea más consciente de esos riesgos que un médico varón. No hay que olvidar que no somos inmunes a sesgos derivados de nuestras características personales. También podríamos argumentar que el acierto de la médica “inexperta” puede ser fruto del azar o de la suerte. Quizás ha tenido la oportunidad en el pasado, a pesar de su limitada experiencia, de ver un paciente con un cuadro parecido que le ha servido de modelo para reconocer y filiar este caso, es decir para hacer un reconocimiento de patrones pero con otro resultado diferente al obtenido por el médico anterior.
En busca de evidencias: la entrevista con la médica: Con la finalidad de conocer mejor su proceso de razonamiento en este caso la médico fue entrevistada y lo más destacable fue que ella manifestó no haber atendido cuadros similares a la vez que afirmaba que había tenido la oportunidad de atender a varios pacientes con “síndrome de la pedrada” durante su periodo formativo en la residencia de medicina de familia y sobre todo durante las guardias hospitalarias.
Así, tomaron relevancia algunas estrategias que esta médico desplegó en su actuación y que tendrían especial trascendencia práctica en los médicos noveles:
- Replanteamiento del diagnóstico establecido previamente en vez de, como ocurre en ocasiones, proceder simplemente ante las quejas de dolor de la paciente, a reforzar o modificar la analgesia.
- Realizar un nuevo examen clínico y re-historiar el problema. La médico al no estar segura de que se trataba de un problema muscular, abrió el diagnóstico diferencial y consideró una nueva posibilidad diagnóstica: TVP. Entonces recogió otros datos como la toma de Anticonceptivos Hormonales para establecer la probabilidad del cuadro y la existencia de disnea (que la paciente no había manifestado espontáneamente) para valorar la posibilidad de complicaciones (TEP).
- Seguramente su menor propensión a usar y abusar del reconocimiento de patrones como estrategia diagnóstica también contribuyo a su correcta actuación.
Detrás de estas estrategias se esconde un hábito que promueve comportamientos clínicos como los inmediatamente descritos:
Considerar la información como nueva (o abordar las situaciones con ojos de principiante). Y entonces describirla antes de aplicar juicios, heurísticos o interpretaciones (Klein 2005). Nuestro cerebro se resiste a esto a medida que tenemos más experiencia (algo contra lo que el experto debe de luchar continuamente) pero también y además solemos primar la autoridad y los textos sobre nuestras observaciones (algo contra lo que el novicio debe de luchar aun más).
Como conclusión pocemos afirmar que el recurso a heurísticas (un dolor en pantorilla agudo en una paciente joven corresponde a un síndrome de la pedrada) y otros “atajos” que caracterizan el razonamiento de los expertos conllevan unos riesgos de errores clínicos que tienden a subvalorarse. Completamos este texto con un comentario en más profundidad sobre este punto (ver “Las trampas de la experiencia” en este mismo numero).
Ver también:
Klein JG. Five pitfalls in decisions about diagnosis and prescribing. BMJ. 2005;330:781-783
