Enero 2013: Enamoramiento, seducción y límites

Doctutor

La declaración de amor de un paciente a su médico pone de relieve una cuestión clave: los límites en la relación médico paciente, una cuestión para la que no existe una respuesta simple ni univoca. Dedicamos este primer número de 2013 a este escabroso tema que ya anticipábamos en El reto del mes de Diciembre (¿en alguna ocasión se le insinuó un paciente?) si bien con escasa respuesta de los lectores. En esta presentación ofrecemos una reflexión sobre el problema de “la seducción” en la consulta que se puede manifestar ya en el simple “flirteo” social al que muy pocos estamos ajenos. Un compañero Salvador Pertusa nos aporta valientemente su testimonio, si bien deja abiertas numerosas interrogantes. En el siguiente artículo planteamos la situación como “oportunidad terapéutica”, en este junto a la experiencia de “La Paciente Seductora” se ofrecen recomendaciones para afrontar estas situaciones que creemos serán de utilidad a residentes y médicos. Traemos un texto del padre del psicoanálisis sobre la transferencia que es absolutamente actual y extrapolable para ámbitos no exclusivamente psiquiátricos. Finalmente presentamos la obra del psicoanalista Irving Yalom “El dia que Nietszsche lloró” una extraordinaria novela donde además se presenta una situación de enamoramiento prohibido entre un médico y su paciente.

Efectivamente no existe para este tipo de situaciones respuestas simples. Esto es así en gran medida porque el grado de implicación personal que frecuentemente se da en la relación médico-paciente es mucho mayor que la que se da en otras relaciones profesionales, en las que un ciudadano también requiere una ayuda de una persona que posee competencias técnicas especificas. Esto facilita un fenómeno, que comentaremos en otro texto, que está en la base de los sentimientos del paciente: la transferencia. La transferencia esta presente en prácticamente todas las relaciones amorosas incluso de la vida real, pero contexto como la relación médico-paciente su papel se multiplica.

La confesión o la expresión directa de un afecto amoroso o una atracción sexual al médico es bastante infrecuente y en muchas ocasiones va ligada a patología psíquica por parte del paciente, una patología que puede conllevar distorsiones graves de la realidad y/o relacionarse con determinados patrones de personalidad.

Mucho más común que existan una conducta seductora expresada de forma más sutil y sobre todo no centrada en el terreno sexual sino social, por lo tanto en el caso de heterosexuales no depende de que el médico y el paciente sean de diferente sexo. La expresión de una relación dominada por la seducción puede tomar la forma de continuas conversaciones sociales, a menudo sobre aficiones comunes, o comentarios del médico sobre su vida personal, etc.

Asimismo, no hay que concebir la seducción como un juego solitario del paciente ya que lo más habitual es que la conducta seductora sea compartida, mutua, un juego de dos en el que también el médico, a menudo inconscientemente, participa.

Porque se puede hablar de seducción siempre que la relación médico paciente se aparta del terreno profesional y los participantes dirigen sus esfuerzos a atraer, agradar y “gustar” uno a otro. Este intento de convertir la relación en una fuente de gratificación de necesidades personales de reconocimiento y poder del médico y de los deseos del paciente especialmente de agradar y ser aceptado (aunque el poder u otras necesidades no están tampoco ausentes) es probablemente negativo para el paciente ya que mientras la intervención propia de la medicina queda relegada.

El hecho que la seducción pueda dominar la relación médico-paciente deriva en gran medida de que las personas no son inmunes al deseo de ser queridos, admirados, respetados, obedecidos o cuidados. Cuando el médico utiliza la relación con el paciente para satisfacer esas necesidades sin ser conscientes de ello, el peligro es que el paciente, y muchas veces el propio médico, resulten perjudicados. Es necesario señalar que por muchas razones los médicos pueden ser especialmente proclives a caer en estas trampas por el papel que el trabajo juega en sus vidas y la sensación que frecuentemente tienen de que este no es adecuadamente valorado.

Como ya hemos dicho la relación médico-paciente puede ser bastante estrecha y poderosa sobre todo si el médico, como creemos que es apropiado, no hace una medicina desde parámetros meramente biomédicos, sino que trata de adoptar un enfoque más holístico. Pero este acercamiento no esta desprovisto de peligros, entre ellos una excesiva permeabilización de los limites de la relación y una tendencia a saltarse estos límites. El médico y el paciente pueden desarrollar un mutuo afecto y llegar a “gustarse” como personas, aunque el que esto derive hacia una relación erótica requiere normalmente de otros ingredientes que alimenten ese tipo de “transferencia” disfuncional, la cual debe ser elaborada adecuadamente. La “tentación” se vuelve más fuerte cuando la vida personal del médico y del paciente están dominadas por la insatisfacción afectiva y sexual.

Pensamos que la forma de afrontar estas situaciones por parte del médico debe comenzar por prevenir su aparición. Se debe detectar precozmente cuando los límites de la relación profesional se están diluyendo y cuando la dimensión social y la seducción se están apoderando de la relación. Asimismo se deben reconocer y adoptar precauciones especiales con aquellos pacientes que por sus características de personalidad pueden tener mayor tendencia a utilizar seducción y a caer en la erotización. En todos esos casos hay que prodigar  aquellas intervenciones que vuelvan a situar el foco de la relación en el paciente y en su atención médica.

Si porque esta vigilancia y prevención no ha tenido efecto, o ni siquiera el médico las ha ejercido porque no sospechaba esta posibilidad y se viera sorprendido por una propuesta amorosa/sexual del paciente éste en ningún caso puede incurrir en el error de aceptarla y dar a paso a que se materialice en la vida real. Debe expresarse del modo más educado y cordial posible pero sin ninguna ambigüedad. No es recomendable criticar al paciente (menos insultarlo) sino basar el rechazo en nuestra ética profesional sin olvidar indicar a la confusión de sentimientos que está experimentado el paciente. A continuación se debe volver a establecer un encuadre adecuado de la relación y definir unos objetivos dentro del campo de la atención médica, incluso reforzando la distancia y limitando la agenda de la consulta a temas eminentemente médicos.

En determinados casos especialmente si la atención al paciente ha incluido apoyo psicológico, counseling o psicoterapia se podría intentar señalar al paciente las posibles razones de su conducta que pueden abarcar sus insatisfacciones, dificultades interpersonales y los fenómenos transferenciales.

Posiblemente fue S Freud el primero que hablo extensamente en su obra del amor entre el médico (analista) y el paciente por eso en otro texto de este número de doctutor  transcribimos una parte de escrito del fundador del psicoanálisis sobre este tema y sobre la actitud y conducta que debe mantener el médico (analista) en esas circunstancias.