Ian R McWhinney en el recuerdo

Por Roger Ruiz Moral. docTUtor

Ian Renwick McWhinney falleció el pasado 28 de Septiembre. Para los que no le hayan conocido, especialmente los médicos de familia más jóvenes, habría que decirles que Ian puede ser considerado “el padre intelectual de la medicina de familia”, alguien que dedicó su trabajo a recolocar a la medicina general/de familia en un lugar central de la práctica médica, reivindicando no solo su carácter humanístico, de por sí nunca perdido, si no también el científico y docente. Dicho esto, no pretendo aquí resaltar los diferentes aspectos de su legado y todas sus aportaciones fundamentales en los últimos 50 años, lo que sobre todo me propongo es recordar a la persona que tuve la suerte de conocer hace ya unos 25 años y presentar algunos de los mensajes que me calaron más hondo, ofreciéndole así mi homenaje.

Ian McWhinney nació en 1926 en Burnley, Inglaterra, y desde 1940 a1944 estudió en el  Cheltenham College en Cambridge. Antes de completar sus estudios  sirvió en el cuerpo médico de a Armada durante la II Guerra Mundial. Empezó a trabajar como médico general con su padre en Stratford-upon-Avon. En 1968 emigró a London (Ontario) en Canada, donde llegó a ser el primer chair en medicina de familia en este pais (University of Western Ontario)

Cuando me enteré de la muerte de Ian lo primero que me vino a la mente fue su rostro sonriente, su mirada tranquila, sus gráciles y lentos ademanes y su frágil estructura. Después recordé una soleada mañana de Septiembre de 1994 en la que nos preparábamos para partir definitivamente de lo que había sido nuestra residencia en London (Ontario). Mi hijo Roger tenía entonces 4 años y cuando descubrió que su “tortuga Ninja” había desaparecido empezó a llorar desconsoladamente. Mi mujer y yo tuvimos que interrumpir nuestra dedicación a los equipajes para tratar de buscar el muñequito. Nos sorprendió una llamada en la puerta y al abrir allí estaba Ian conla tortuga Ninjaque el niño había olvidado en su casa donde habíamos tenido una cena de despedida la tarde anterior. Ian había recorrido muy de mañana gran parte de London para traérsela a Roger Jr. Cuando finalmente despedimos a Ian una vez más agradecidos por su gesto, nos reafirmamos en la clase de persona que se nos había mostrado durante el tiempo que habíamos estado con él.

A mediados de los ochenta había descubierto las aportaciones de Ian a la Medicina de Familia. Por aquél entonces mis esfuerzos, como los de otros muchos médicos de familia españoles se dirigían a reinventar esta especialidad, pero sobre todo a aclararnos que es lo que significaba ser médico de familia, pues en nuestro periodo de residencia (por no hablar de la facultad) a los residentes de medicina de familia se nos transmitía que no éramos sino médicos que debían de saber de todo para hacer de todo, como una especie de internistas extrahospitalarios que además debíamos atender a mujeres y niños. Pero nadie parecía creer, o plantearse siquiera, que la medicina de familia tuviese un cuerpo de conocimientos y de práctica propios. Los trabajos de Ian no solo me revelaron precisamente eso si no que convirtieron mi labor como médico de familia en algo realmente atractivo y divertido…hicieron que empezase a disfrutar con ello. La desorientación y frustración que teníamos al acabar la residencia como “médicos de familia” en lugar de cómo “especialistas” llevó a muchos de mis compañeros a realizar otra especialidad, a mi mismo me hizo emigrar a Francia para hacer reumatología. Fue solo después de que activamente buscará sentido a la medicina de familia cuando encontré los trabajos de Ian y así vislumbré en ella nuevos caminos a explorar, retos atractivos que merecían la pena afrontar. El que hubiese mucho por hacer, mucho por indagar y sobre todo que nadie o muy pocos de los que nos habían enseñado algo en medicina aquí supiese nada al respecto, me animó a seguir siendo médico de familia. Es verdad que estábamos solos en esta empresa pero eso precisamente nos daba libertad para explorar y crear. Confieso que reconozco cierta satisfacción en imaginarnos que en esta empresa no íbamos atener que supeditarnos a ninguno de los jefes de servicio y “catedráticos” que habíamos conocido hasta entonces.

En Octubre de 1992, invitaba a Ian a visitarnos en Córdoba, donde había conseguido quela Universidad Internacional MenéndezPelayo organizase una reunión para discutir sobre la necesidad de un nuevo paradigma para la práctica médica. En aquella reunión estuvieron además de Ian, Jorge Tizón,Francesc Borrell, Laureano Luna y Julian Tudor Hart y representó para muchos de los médicos de familia que estábamos empezando en Córdoba todo un revulsivo. Muchos de los diálogos que mantuve con Ian en aquellos dias perduran todavía vívidos en mi memoria. Me interesaba conocer de su experiencia y sobre todo de sus opiniones sobre hacia donde dirigirnos y que priorizar. Mi intención era bombardearlo, aprovecharlo al máximo. Pero lo que me queda de aquél primer contacto con él no son tanto sus consejos, mis preguntas (muchas de las cuales no pude llegar a hacerle) o sus respuestas, como su formas, su manera de observar, de comportarse con nosotros y de interesarse por lo que a nosotros parecía interesarnos. En realidad lo que disfruté de Ian entonces fue su compañía mientras paseábamos por Córdoba a la sombra de una luna intensa, bajo la mirada de Séneca, Averroes o Maimónides en charla pausada sobre temas variopintos desde la influencia de estos pensadores a aspectos mucho más mundanos. Ian se mostraba curioso sobre nuestro trabajo, la forma en la que estaba organizada la atención primaria, sobre lo que queríamos hacer, sobre nuestros intereses y preocupaciones. Recuerdo una conversación en una cena con Ernest Lluch, por aquél entonces rector de la UIMP, en la que me llamó poderosamente la atención el contraste en la manera de comportarse de estos dos hombres: Ernest  impetuoso, ocurrente, charlatán y brillante, Ian comedido, parco, reflexivo y amable, ambos desde sus diferencias nos enriquecían de forma distinta. Lo que Ian transmitía era sobre todo interés, un gran interés en todo que se reflejaba en una extraña sensación de compenetración.  A medida que con el tiempo lo conocí más me doy cuenta que lo que Ian estaba haciendo era lo que siempre hacía: priorizar las relaciones y a la persona con la que se relacionaba por encima de cualquier otra cosa.

Tras aquél encuentro mantuve una relación epistolar durante bastantes años con él de la que me enriquecí enormemente. Mis cartas eran atendidas de una forma exhaustiva, ante muchas de las cosas que le planteaba o afirmaba, sus preguntas y dudas eran siempre certeras y a veces desconcertantemente provocadoras representando para mi estímulos para trabajar sobre las ideas con nuevas perspectivas. Sus comentarios y reflexiones se convertían en invitaciones para desarrollar un pensamiento crítico sobre lo que hacíamos o planeábamos hacer. Después de una estancia en London (Ontario)  tuve la ocasión de conocerle más estrechamente a él, a Betty su mujer y al resto de su familia, pero sobre todo me sirvió para conocer lo que él había construido allí: un Departamento Universitario de Medicina de Familia donde se atendían pacientes y familias, donde se investigaba sobre la utilidad práctica del “método clínico centrado en el paciente” que el había dado cuerpo y adaptado a la práctica de la medicina y donde se enseñaba medicina de familia. Algo impensable por entonces en nuestras Universidades Públicas y que lamentablemente 20 años después parece seguir siendo una quimera.

Ian se había mostrado siempre muy interesado por las ideas de Ortega, hasta el punto de que una buena parte de nuestras conversaciones giraban en torno a ellas. Recuerdo cenando con Betty en Stratford-Upon-Avon, una localidad de Ontario, cercana a London y que es una réplica de la ciudad shakespearinana inglesa en todos los sentidos, que dedicamos una gran parte de la charla a la importancia que Ortega otorga al poder ejecutivo de las acciones frente a las reflexiones. La consideración del “concepto” precisamente como herramienta para la ejecución de las acciones. Ian estaba especialmente impresionado por la idea resaltada por Ortega de cómo es la acción lo que determina el carácter de un instrumento y así ante una necesidad de actuación concreta si no existiese el instrumento necesario para ella este surgirá casi de forma espontánea. Ian ligaba esto también a la comprensión del porque la medicina de familia ha perdurado durante tanto tiempo: dando respuesta a necesidades de salud de la población importantes que otras disciplinas no dan, pero a la vez avisando de que si esta desapareciese seguramente no habría motivos para lamentarnos de ello, simplemente significaría que ya no sirve para lo que hasta ahora a servido. Esta manera de ver las cosas tan pragmática resulta muy actual en el discurso de la competitividad y no solo representa una saludable reflexión para la medicina de familia sino para muchas de las actividades y disciplinas que conforman la enseñanza de la medicina en nuestro pais.

Me gusta pensar que de alguna manera contribuí a que Ian conociese la obra de Pedro Laín Entralgo. Le señalé que su libro, “La relación médico-enfermo” había sido traducido y publicado en inglés en 1969 con el título de “Doctor and Patient” (McGraw Hill, New York, 1969). En esta obra Laín destacaba la importancia de los aspectos relacionales en el quehacer médico resaltando como un juicioso uso no solo de la comunicación, sino de determinadas actitudes relacionales del médico marcan el proceso de toma de decisiones y por tanto la evolución de los problemas de salud, lo que representa una perspectiva muy precoz de un aspecto metodológico clave del método clínico centrado en el paciente que Ian se estaba esforzando por definir en aquellos años. La visión histórica de Laín sobre la evolución del método clínico era otro aspecto que Ian compartía con él y del que se ha nutrido. A partir de nuestro contacto pude constatar que Ian referenciaba numerosas veces a Pedro Laín haciéndomelo saber.

Aunque Ian McWhinney era concido en algunos ámbitos de la medicina de familia de Sudamérica, (de hecho existía una traducción de una primera edición de su textbook hecha allí), no lo era en absoluto en España. Tras mi estancia en Ontario, publicamos una serie de trabajos en los que la obra y las investigaciones de Ian y de su grupo de Western Ontario estaban presentes. Un factor importante en la difusión de sus ideas en España fue la traducción y publicación de su libro “Textbook of Family Medicine” que realizamos apoyados por José Ramón Vázquez, por aquel entonces presidente dela semFYC. Tal vez esto representó un punto de inflexión en la difusión y a la vez en la influencia que creo Ian ha tenido en la medicina de familia española, pues a partir de aquí su presencia ha sido bastante significativa no solo en los trabajos y posteriores libros de texto de nuestra especialidad publicados por médicos de familia españoles sino en contactos más personales con él (en el 2002 realizó una colaboración para la revista de la semFYC “HUMANA”) y con el Departamento de Medicina de Familia de Western Ontario donde acudieron médicos de familia españoles.

La última vez que estuve con Ian fue en el verano de 2004. Mifamilia y yo pasábamos unos dias de vacaciones invitados en casa de los Epstein. Ron y yo aprovechamos un viaje con las familias a Niagara para alargarnos nosotros a London donde habíamos quedado con Ian. Tras un agradable almuerzo al que se nos unió Judith Brown, Ian nos invitó a pasar la sobremesa charlando en su casa. En la veranda protegida con amplios ventanales de la parte de atrás de su vivienda nos acomodamos los tres ante otras tantas tazas de té o café y enseguida nos zambullimos en una interesante conversación. Me llamó la atención el que Ron tomase notas esporádicas de algunos de los aspectos que iban surgiendo y de muchas de las opiniones que Ian nos lanzaba, a la vez que yo lamentaba el no haber sido tan previsor como él. Los esfuerzos de Ian se habían dirigido principalmente a ofrecer una metodología clínica que realmente fuese útil al médico y que le hiciese posible incorporar los aspectos experienciales, psicológicos y sociales del paciente que conforman las dolencias. Sabía que ampliando la metodología tradicional y ofreciendo una herramienta rigurosa y útil, a la vez estaría marcando la agenda investigadora y docente que finalmente daría carta de científicidad al trabajo del clínico general y muy especialmente al de familia. Por esto había resaltado en numerosas ocasiones que “la ciencia básica de la medicina no es lo que vienen haciendo en el laboratorio los médicos, la ciencia básica de la medicina es la clínica”, afirmación que creo no se ha llegado a comprender en todas sus dimensiones. Por eso también prestó especial atención a los orígenes y evolución del método clínco, que expuso brillantemente en varios ensayos, recomiendo ver por ejemplo el capítulo dedicado a este en su textbook o en el libro de K Toombs sobre fenomenología y medicina (ver bibliografía seleccionada). También estudió el proceso de razonamiento diagnóstico y toma de decisiones en condiciones clínicas de incertidumbre frente a los procesos formales que hasta el momento se habían desarrollado y que son de escasa aplicabilidad en la práctica clínica habitual (recomiendo el capítulo que sobre el tema escribía en el textbook de R Rakel) . Para esto Ian aprovechó la teoría sobre el modelo biopsicosocial que Engel publicase en 1977, y se apoyó en los enfoques de la psicología humanística (Rogers entre otros). La perspectiva de Laín sobre el papel de la relación, si no la conoció de entrada, si le ayudó a ratificarse en él papel de esta herramienta en el método clínico centrado en el paciente que finalmente su grupo operativizaría. Gran parte de aquella conversación giró entorno a clarificar lo que realmente significaba este método clínico: Ian y el grupo de Western Ontario ofrecían una guia clara sobre como proceder en una consulta para incorporar los aspectos no solo biomédicos de la dolencia, pero el problema que nos preocupaba era cuales debían de ser las herramientas que nos permiten explorar estas facetas y centrarnos en la persona para conseguir un diagnóstico fiable y sobre todo cómo utilizarlas. Mientras que en el método clásico el uso de la exploración física o determinadas pruebas no dejaban dudas al respecto, esto no es así cuando trabajamos con la hermenéutica como medio principal. En este sentido creo que Ian siempre mantuvo una perspectiva abierta. En ninguno de sus escritos he podido ver que ofreciese una detallada descripción de conductas estandarizadas a seguir más allá de la descripción de los pasos genéricos que ofrece el método. Prueba de ello es el énfasis que siempre dio a la escucha activa no como una técnica sino como una actitud. En el devenir de las estrategias de aplicación de la metodología centrada en el paciente ha tomado especial relevancia un enfoque conductual que encierra peligrosas contradicciones (¿que pasa si un paciente no quiere que se centren en él?). El auge actual de determinados modelos de toma de decisiones compartidas que exigen el realizar una serie de pasos concretos (describir opciones, discutir riesgos de cada una, explicitar deseo de participar,…) es un buen ejemplo de ello, pero no el único. Me pregunto si no es casualidad que Ron desarrollase en los últimos años conceptos como los de “Mindful Practice” o “Shared Mind” o que yo mismo defendiese el que una aproximación de este tipo estuviese basada en una actitud de interés genuino por parte del médico lo que exige capacidad para ser flexible y adaptarse al paciente, como paso previo para aplicar de manera más certera modelos teóricos sobre la dolencia  y lo que no implicaría el renunciar a expresar nuestro criterio personal (“El médico y la virtud de Zelig” JANO 2004, patient-participatory decision making”. Health Expectations 2010; Spontaneity: a way to become a better doctor. Med Encounter 2002.)

Para terminar,  quiero resaltar que un aspecto que me reveló mi relación con Ian durante estos años, fue sobre todo la congruencia entre su pensamiento plasmado en sus  ideas y en su producción científica y su manera de ser. Valores como la honestidad, el esfuerzo por comprender al otro de manera sincera, la implicación, la voluntad de ayudar, una curiosidad sana, interés, el reconocer un saber provisional, saberse falible y hacer de esto una guia para actuar, para abrir la mente y poder cambiar de perspectiva cuando la ocasión lo requiere, en fin mostrarse ante todo humilde, pero con esa humildad que genera acción, son actitudes, formas de estar que Ian transmitía en su relación,…y esto como él dice en alguna ocasión es algo que puedo decir con absoluta seguridad ya que se trata de la evidencia de mi experiencia personal, de mi vivencia con él. Durante estos años he considerado a Ian como el médico de familia que más me ha influenciado en mi carrera profesional como clínico, pero sobre todo, y ahora me percato de ello mejor, como investigador y educador, por lo que me atrevo a decir que él ha sido en gran medida mi “maestro”. Y esto fue sobre todo gracias a los contactos personales que mantuve con él donde se me reveló el tipo de persona que era.

Selección de trabajos de Ian McWhinney

– General Practice as an academic discipline. The Lancet 1966;February 19: 419-23

– Beyond diagnosis. An approach to the integration of behavioural science and clinical medicine. New Engl J Med 1972;287:384-387

– Family Medicine in perspective. N Engl J Med 1975;293:176-81

– Family Medicine as a science. J Fam Pract 1978;7:53-8

– Medical knowledge and the rise of technology. The Journal of Medicine and Philosophy. 1978;3:293-304

– Changing models: the impact of Kuhn’s theory on medicine. Fam Pract 1983;1:3-8

– Are we on the brink of a major transformation of clinical method? CMAJ 1986;135:873-8

– ‘An acquaintance with particulars…’ Fam Med.1989;21:296–298

– The importance of being different. (Williams Pickles Lecture 1996). Br J Gen Pract 1996;46:433-6

– Core values in a changing world. BMJ 1998;316:1807-9

– Being general practitioner: what it means. Eur J Gen Pract 2000;6:135-9

– El medico de familia: clínico y sanador. Dimensión HUMANA 2002;6:67-71

– Clinical problem solving in family practice. En R Rakel, Textbook of family practice, 5th edition.Philadelphia: Saunders Co, 1995. Pp: 303-16

– Focusing on lived experience: the evolution of clinical method in western medicine. In K Toombs: Phenomenology and Medicine.Amsterdam: Kluwer Academic Publisher, 2001.

– A Textbook of Family Medicine.OxfordUK:OxfordUniversityPress, 1997

Traducido al castellano: Medicine de Familia. Barcelona: Mosby/Doyma, 1994

     

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