El “Gap Relacional” de los médicos españoles

Reflexiones educativas derivadas de evidencias sobre la participación del paciente en las consultas

 Roger Ruiz Moral. DocTUtor

 «Nada sobre nosotros sin nosotros!» (Del latín: «Nihil de nobis, sine nobis») fue el lema utilizado por los movimientos sociales de los 60 para comunicar la idea de que la política no debe ser decidida por un representante sin la participación plena y directa de los miembros del grupo (s) afectados por esa política. Este lema refleja la preponderancia que la sociedad occidental empezaba a dar entonces a valores como  autonomía y corresponsabilidad y que en este momento quizás sea el tipo de ideología predominante en occidente. La participación del paciente en la toma de decisiones (PPTD) es tal vez una de los aspectos de la práctica clínica que mejor refleja filosofía en el campo de la salud.

El lector interesado en los principales hitos que escalonan el involucramiento de los pacientes en la toma de decisiones durante los últimos 30 años puede consultar el resumen “Aspectos más relevantes del desarrollo de la participación del paciente en la toma de decisiones”

Lo que este artículo pretende es mostrar los resultados de dos estudios  pioneros en España sobre este tema realizados por nuestro grupo que ofrecen una información empírica útil para reflexionar sobre prioridades formativas para nuestros médicos.

El primer estudio (estudio A) (Giménez de Gracia et al 2012) fue un estudio cualitativo realizado con médicos de familia con el objetivo de conocer cuales eran sus opiniones en relación a la PPTD y el segundo (estudio B) (Ruiz Moral et al 2011 y 2012) un estudio observacional que pretendía comprobar si estos involucraban a sus pacientes en las consultas, la medida en la que lo hacían, y como los pacientes percibían su participación. Básicamente con estos estudios pretendíamos conocer (sobre la PPTD) qué piensan nuestros médicos, qué piensan nuestros pacientes, qué hacen nuestros médicos y como lo perciben nuestros pacientes.

Resumen de los resultados del Estudio A: Se formaron tres grupos focales de 6-8 profesionales que participaron en dos reuniones (20 en total). La mayoría de los médicos calificaban la PPTD como algo positivo, aunque para ponerlo en práctica confesaban dificultades como falta de costumbre, presumir que determinados pacientes no pueden participar o prefieren que decida el médico. Coincidían en que esta práctica genera beneficios como satisfacción, confianza y equilibrio entre ambos, favoreciendo la adherencia a las recomendaciones y aumentando el control del paciente sobre su enfermedad.

Al preguntarles por los inconvenientes la falta de tiempo era valorado como el factor más negativo, siendo el principal argumento con que los MF explican porqué no promoverían la participación de todos los pacientes, lo que coincidía con la mayoría de los estudios. Otros problemas destacados eran el temor a que el paciente desconfíe de sus conocimientos cuando implicarlo conlleva compartir incertidumbre

En relación a las estrategias para  implicar a los pacientes que declaraban realizar, la explicación mayoritaria es que se desarrollaría un proceso implícito e intuitivo en dos fases. Inicialmente el profesional tomaría la iniciativa proponiendo la solución que considerase más adaptada al paciente:

Yo soy capaz de cuando estoy haciendo esa elaboración mía mental, tener en cuenta la elaboración mental del paciente, lo que quiere, necesita, duda, implicaciones sociales, implicaciones familiares, problemas que llevaba…

De alguna manera estás compartiendo una decisión pero de forma implícita.

Posteriormente, intentaría conocer la aprobación o resistencia al plan observando posibles pistas no verbales o directamente preguntando “¿Le parece bien?”, “¿Está de acuerdo?”.

No es que en principio yo los vaya a implicar en la toma de decisiones directamente, a priori, sino una vez que ya he hecho una determinación o lo que sea, y veo que ese paciente con el lenguaje no verbal me está indicando que ahí hay algo que no funciona, pues entonces me (lo) replanteo.

Por ejemplo: un paciente que viene con un cuadro febril y molestias urinarias (…): “Tiene usted una infección de orina, y el tratamiento es tal”; el paciente asume eso, no pone ninguna resistencia en un ambiente en el que él puede manifestar perfectamente sus impresiones.

La importancia de hacer prevalecer el criterio médico ( a veces bajo el pretexto de que saben lo que quiere o necesita el paciente): “en el fondo, yo creo que el paciente espera que la decisión sea del médico”. Algunas veces esto se decía de forma explícita y clara: “Yo soy el experto, yo soy el que sabe, el paciente es un pasivo”. Otras veces de forma más velada:

Quizás no ha sido un proceso de compartir, ha sido un proceso de elaborar el plan de actuación que crees más adecuado para un paciente y entonces intentas “venderle la moto”. Venderle, implicar, en ese plan que tú has elaborado. Eso es compartir hasta cierto punto.

“Hay que tener en cuenta que tú tienes un plan de actuación como experto previsto en tu mente y negociarlo con el paciente a posteriori, pero al final el plan que salga es tuyo.”

Resumen de los resultados del Estudio B: El otro trabajo lo realizamos en 97 consultas de medicina de familia. Se estudiaron a otros tantos MF y 658 pacientes que acudieron a estas consultas por causas no seleccionadas. Todos los encuentros fueron videograbados. La participación del paciente en la toma de decisiones se valoró con dos instrumentos distintos. Los resultados principales de los 638 encuentros grabados, mostraron que solo en 90 (14%) entrevistas claramente se observaba algún tipo de participación. En otras 161 entrevistas se consideró que podía haber participación del paciente. Se consideraba ya participación si simplemente el médico de alguna manera invitaba a comentar o a dar su punto de vista sobre la conducta propuesta o a seguir. Tras la consulta, a los pacientes se les plantearon una serie de preguntas que valoraban progresivamente su satisfacción con la forma en la que se habían tomado las decisiones en la consulta, sus deseos de dar su opinión y su percepción sobre el grado en el que su médico les había facilitado esto. Un 60% de todos los pacientes (360) declararon que les habría gustado opinar sobre las opciones planteadas pero que el médico no les animo a ello.

Además, los pacientes consideraron que aspectos relacionados con la información, discusión de opciones, formas de decidir, el consejo médico, la escucha activa y empatía habrían favorecido su participación.

 

Algunas conclusiones extraídas de estos estudios

1. Nos parece que nuestros profesionales tienen serias dificultades para considerar la relación clínica como un encuentro entre dos expertos (por usar el término usado por Tuckett et al  hace 30 años) donde el paciente participe de forma efectiva aportando las ventajas que ellos mismos comentan que esta participación les podría proporcionar a la consulta y a sus resultados

2. La inmensa mayoría de los pacientes desea en las consultas como mínimo dar su opinión sobre la opción propuesta, lo cual, aunque puede ser considerado como un nivel de participación muy limitado (y que tal vez no pueda catalogarse como de “compartir decisiones”) representa al menos un punto de partida para “participar”.

3. La inmensa mayoría de los médicos en su práctica diaria no atienden (no detectan, no exploran) el deseo de participar que tienen la mayoría de sus pacientes imponiendo su opinión “experta” mediante un estilo de práctica “paternalista” (considerando este término como “decidir para el paciente pero sin el paciente de forma bienintencionada”).

4. Ajuzgar por algunos de los comentarios que los médicos hacen y por la forma en que se comportan en las consultas, parecen existir una serie de obstáculos que impiden que el paciente pueda participar, entre ellos se encontraría seguramente el tiempo, pero también es difícil obviar otras de mucho mayor calado, entre ellas la necesidad que tiene el médico de dominar el proceso de la consulta derivado del estatus de poder que le da su propia consideración como único experto en esta interacción. Tal vez también la “comodidad” de así poder ocuparse de atender solo los aspectos que el conoce mejor y con los que está más familiarizado (biomédicos), seguramente “el miedo” o “inseguridad” que supone el entrar en el mundo del paciente, o simplemente la “inercia” de actuar según modelos aprendidos e interiorizados inconscientemente…

Reflexiones sobre prioridades docentes  

Desde luego que los resultados de estos estudios no se pueden generalizar a la población médica española, mucho menos los derivados del estudio cualitativo. Sin embargo representa un material de primer orden para reflexionar sobre ello a la vez que nos debe de animar a seguir indagando sobre este asunto en otras subpoblaciones y circunstancias clínicas diferentes a las estudiadas aquí. Así, a la luz de estos resultados, una primera reflexión puede estar en proponer las prioridades que en materia de relación médico-paciente podemos estar necesitando en este momento los médicos españoles si queremos simplemente responder a los deseos y necesidades de nuestros pacientes actuales. Desde nuestra perspectiva esta agenda no supondría tanto (al menos inicialmente)  priorizar una formación en habilidades comunicativas en general o habilidades para involucrar a los pacientes en la toma de decisiones en particular, sino que el énfasis en este momento debería hacerse sobre aspectos relacionados con el profesionalismo. Esto es además especialmente cierto en momentos de crisis como los que estamos viviendo para hacer creíbles nuestras reivindicaciones profesionales de actuar como “agentes-defensores-colaboradores” (agents-advocates-partners) de los pacientes. Aspectos como lo que significa ser médico y el tipo de valores que deben de regir la práctica clínica deberían de ocupar urgentemente un lugar más destacado en nuestros foros de discusión y desde luego las facultades de medicina harían bien en dejar de mantener estos temas como secundarios. Creemos que en este momento es prioritario una educación que se centre en inculcar ciertos valores como medio para promover determinadas actitudes que se reflejen en comportamientos concretos. Se trata también de promover en el médico desde el momento que empieza sus estudios, una reflexión profunda sobre su papel y como este es desempeñado en una sociedad moderna. Existen distintas estrategias para llevar esto a acabo: sin duda la priorización de una educación metacognitiva es la clave mediante:

– la promoción de la lectura y escritura reflexiva,

– fomentando perspectivas narrativas de la dolencia que les faciliten la comprensión de las experiencias de los otros,

– adoptando estilos docentes interactivos, facilitadores -que favorezcan la reflexión, la autoevaluación y la adquisición de esta perspectiva,

– ofreciendo feedback -para mejorar la autoevaluación y la actuación-,

– modelar la reflexión y la autoevaluación mediante una conducta apropiada por parte de sus profesores)

Este enfoque pedagógico facilita que el estudiante/residente reflexione sobre sus propias acciones de manera crítica. Otro aspecto es mediante el entrenamiento para adquirir determinados hábitos (presencia, curiosidad, atención, flexibilidad) (Epstein, 2005). También aplicando lo anterior no solo al trabajo individual con pacientes sino al trabajo en equipo y así reivindicando el ejercicio de un liderazgo menos cognitivo y más afectivo (Jovell 2007) (caracterizado por interaccciones con los compañeros y pacientes que prioricen y reflejen honestidad, previsibilidad, anticipación, crítica, compromiso, pero también el esfuerzo y demostración de las aptitudes técnicas.

La importancia de este enfoque hace inadecuada una aproximación simplista como es la de aplicar ciertas fórmulas comunicativas en determinadas situaciones. Desde luego que el promover el uso de las habilidades comunicativas a la larga pueden cambiar actitudes simplemente mediante la comprobación de su eficacia clínica y relacional, pero en la medida en que los comportamientos son la expresión práctica de las actitudes y estas a su vez el reflejo de los valores, una educación que haga énfasis en estos últimos es el  prerrequisito necesario para hacer posible y mejorar las habilidades (comportamientos) comunicativas.

 

Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R, Gavilán Moral E. Hueso Montoro C, Cano Caballero Alvarez MD, Alba Dios A Opiniones de los médicos de familia sobre la implicación de los pacientes en la toma de decisiones: un estudio con grupos focales . Aten Primaria 2012;44:379-386

 

Ruiz Moral R. Peralta Munguia L, Pérula de Torres LA, Olloqui Mundet J, Carrión T, Sobrino López A, Losilla M, Martínez M. Opiniones y percepciones de los pacientes sobre su participación en la Toma de Decisiones en las consultas de medicina de familia. Aten Primaria 2012;44:5-12

 

Ruiz Moral R, Peralta Mungia L, Perula de Torres LA, Carrion MT, Olloqui Mundet J, Martínez Lechuga M. Patient participation in the discussions of options in Spanish Primary Care Consultations. Health Expect; 2012 in press (Ref: doi: 10.1111/j.1369-7625.2012.00793.x)

     

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1 respuesta

  1. Juan Carlos Arbonies (Boni) dice:

    Excelente artículo Roger.
    Mañana celebramos en Donostia una jornada en la que trabajaremos el tema de la toma de decisiones en la consulta :Co-creando salud.
    Os mantendremos informados de las conclusiones
    Con respecto a las actitudes estoy de acuerdo contigo Roger,: si están los valores probablemente es mucho más sencillo aplicar las habilidades comunicacionales. Si bien es cierto que muchos hemos aprendido a valorar realmente algunas actitudes , como la empatía la confianza mutua, cuando hemos puesto en la práctica ciertas habilidades , o bien no lo hemos hecho y hemos tenido resultados no satisfactorios.
    En lo que respecta a la enseñanza y aprendizaje creo que también debemos pasar del modelo paternalista de la enseñanza al modelo del aprendizaje ( aprendiendo a aprender) .
    Gracias de nuevo Roger por estar en la brecha investigando y trabajando , intentando rellenar este GAP, ya que esto sin duda hará que los pacientes sean mejor atendidos en nuestras consultas .

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