Comentarios de Kassirer sobre el razonamiento diagnóstico

 

En un articulo publicado en 1989 (1), Jerome Kassirer comenta su visión, como experto en el tema, del razonamiento diagnóstico. Aunque utiliza diferentes términos a los usados por otros autores, no apreciamos contradicciones significativas con importantes autores como por ejemplo Rielgeman. Este autor simplifica notablemente las fases del proceso diagnóstico reduciendolas a formulación de hipótesis, refinamiento de estas y verificación. Pasos estos que no son lineales y que implican la recogida y procesamiento de información de forma integrada y flexible. Si bien no es el único aspecto que se aborda en el artículo creemos que este es uno de los más importantes por lo que nos centramos en las consideraciones que el autor hace sobre el mismo. Se aporta aquí un resumen no literal de los mensajes que, a nuestro juicio,  son más relevantes.

EL RAZONAMIENTO  DIAGNOSTICO

Kassirer JP

Mediante el proceso diagnóstico, el clínico alcanza una serie de conclusiones sobre la naturaleza del mal funcionamiento del organismo. Estas inferencias se derivan de las observaciones existentes (datos de la historia, la exploración física y las pruebas de rutina), así como de pruebas invasivas y las respuestas a diversas manipulaciones. Este razonamiento inferencial prosigue hasta que el clínico ha descubierto una categoría diagnóstica suficientemente aceptable para establecer un pronóstico, dirigir una intervención terapéutica o ambas cosas.

El proceso de diagnóstico se centra en una o más hipótesis diagnósticas que se pueden ir modificando a lo largo de éste. Una hipótesis puede ser general o específica y puede tomar diversas formas incluyendo un estado (proceso inflamatorio), un trastorno clínico (rechazo agudo de trasplante), un síndrome (síndrome nefrótico), o una enfermedad específica (policitemia vera). La generación de hipótesis, un proceso que se describe como activación de diagnósticos, es el primer paso en la búsqueda de un diagnóstico

La formulación de una hipótesis preliminar se activa sobre la base de unas
pocas observaciones y depende fundamentalmente de la capacidad mental de relacionar la situación actual con la experiencia pasada. Por lo general, el médico activa las hipótesis iniciales basándose sólo en la edad sexo del paciente  y en las quejas iniciales que manifiesta, aunque a veces estas hipótesis surgen exclusivamente a partir de los hallazgos físicos o de laboratorio. Otras hipótesis adicionales se pueden activar cuando surgen nuevos hallazgos.

Las hipótesis tienen una función esencial: crear un marco de referencia para determinar la nueva información a buscar. Este contexto, una categoría diagnóstica de algún tipo (meningitis bacteriana aguda, por ejemplo), proporciona un modelo para contrastar y evaluar los hallazgos de un determinado paciente. La categoría diagnóstica determina los datos que deberían estar presentes y aquellos que deberían estar ausentes si el paciente tuviera ese determinado trastorno.

El razonamiento diagnóstico discurre a través de un proceso progresivo de modificación y refinamiento de las hipótesis. Algunas hipótesis son transformadas en categorías más específicas, otras son eliminadas mientras se añaden otras no consideradas previamente  La evidencia sugiere que,  por la limitada capacidad de nuestra memoria a corto plazo, un máximo de siete hipótesis están activas en un momento dado.

No está claro qué parte del proceso de diagnóstico esta dirigido por la hipótesis, y cuánto por la propia disponibilidad de datos del examen físico, del
laboratorio u otros exámenes  Posiblemente, ambos se entremezclen.

La verificación de una hipótesis diagnóstica es otra tarea. Debido a que el proceso de diagnóstico es inferencial, todas las hipótesis diagnósticas reflejan necesariamente una creencia o una convicción del médico con respecto a
la naturaleza de la condición del paciente.

La verificación de una hipótesis requiere evaluar su:

  • Coherencia (para el paciente en cuestión, están presentes las relaciones fisiológicas, los factores predisponentes y complicaciones esperables para sospechar la enfermedad),
  • Adecuación (la enfermedad sospechada es compatible con todos los resultados del paciente, normales y anormales),
  • Carácter parsimonioso (¿es la enfermedad sospechada la explicación más sencilla de los hallazgos del paciente?).

También se requiere la eliminación de las hipótesis competitivas en un proceso paralelo similar que determine que no hay otra enfermedad que explique mejor los datos clínicos del paciente.

Este proceso de verificación de hipótesis culmina con la selección de una o más hipótesis de trabajo que forman la base para el siguiente paso en la gestión de pacientes: observación de la evolución, indicación de pruebas complementarias, o indicación de un tratamiento

Estrategias de Razonamiento clínico

No existe una descripción completa del proceso de diagnóstico clínico (de hecho, no existe ninguna teoría sobre como los seres humanos resuelven problemas que tenga una aceptación general), sin embargo, se han descrito algunas estrategias de razonamiento para llevar a cabo inferencias diagnósticas. En concreto se han definido tres estrategias: probabilística, causal y determinista.

ESTRATEGIA PROBABILISTICA

El enfoque probabilístico se basa en las asociación entre las variables clínicas, generalmente de tipo estadístico y en la prevalencia de las enfermedades en una población concreta (edad,sexo…). Este enfoque utiliza datos tales como la prevalencia de enfermedad coronaria en varones asintomáticos de 40 años de edad, la frecuencia de hipocomplementemia en la glomerulonefritis membranoproliferativa, y la frecuencia de falsos positivos en las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en varias poblaciones en el riesgo para el síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA). Este tipo de razonamiento se utiliza frecuentemente en Medicina de Familia donde un aforismo tradicional es:”piensa siempre en lo frecuente, pero no olvides lo raro”.

ESTRATEGIA CAUSA-EFECTO

El razonamiento Causal esta basado en el uso de una lógica causa-efecto determinada por conceptos y reglas definidas de carácter fisiopatológico o anatómico. Por ejemplo el hallazgo de una TSH suprimida orienta a un hipertiroidismo aun en ausencia de síntomas orientativos de hipertiroidismo y con una T4L normal o ligeramente elevada. El diagnóstico de síndrome de la cava superior se refuerza si aparece un masa en el lado derecho del mediastino en una Rx de tórax ya que las lesiones en este lugar pueden obstruir esa vena. Por lo tanto,  su capacidad diagnóstica deriva de la posibilidad de explicar el cuadro del paciente utilizando relaciones fisiopatológicas y utilizando el conocimiento aportado por las ciencias básicas de la medicina.

ESTRATEGIA BASADA EN REGLAS.

El razonamiento deterministico o categórico esta basado en reglas y estrategias compiladas (sin razonamiento lógico presente). Por ejemplo si el bicarbonato plasmático es  menor de 8 mmol y el PH es bajo el diagnóstico es acidosis metabólica. Si un anciano tiene una zona de osteoesclerosis en la pelvis hay que mediar la fosfatasa alcalína y si está elevada, el diagnóstico es Enfermedad de Paget. Por supuesto que hay una lógica fisiopatológica detrás de este proceso pero esta ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones están en la memoria operativa del clínico y han sido substituidas por un conjunto de reglas y heurísticos. Esta estrategia diagnóstica está asociada a lo que se conoce como reconocimiento de patrones.

Aunque estas tres estrategias de razonamiento se presentan por razones de claridad de forma separada y distinta con límites y características diferenciales claras en la práctica se dan de forma solapada y complementaria.

 

Verificación de hipotesis

Estas estrategias sirven de base para refinar y verificar las hipótesis más probables hasta seleccionar un diagnóstico provisional o definitivo. Este diagnóstico se somete a unas pruebas finales comprobando que es capaz de explicar los hallazgos del paciente y que no hay otra hipótesis capaz de explicarlos de forma más completa (criterio de falsación) o simple (principio de la parsimonia). Esta verificación tiene como objetivo fundamental evitar uno de los errores diagnósticos más frecuentes: el cierre precoz del diagnóstico diferencial.

1) Kassirer JP. Diagnostic reasoning. American College of Physician. Ann Intern Med. 1989;110(11):893-900.

 


     

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