Evaluación de residentes: garantía de práctica profesional de calidad
José R Loayssa (Doctutor)
Los comentarios al último desafío planteado por DocTUtor “¿Obtienen el título residentes que no deberían conseguirlo?” ver enlace sirven no solamente para analizar a posibilidad, que ninguno de los participantes en el debate considera imposible, de que un residente consiga el titulo de la especialidad sin reunir la competencia deseable, sino que plantean cuestiones claves sobre la evaluación de los médicos en formación.
Evaluar si un residente es o no un medico competente al final de su periodo de formación no es siempre fácil, tampoco lo es que cuando el tutor o el responsable dela Unidad Docente piensa que el residente carece de un nivel aceptable, actuar para que este no reciba su titulación sin confirmar o descartar este extremo.
Los comentarios abarcan diferentes cuestiones relacionadas con el problema de la evaluación, por ejemplo los límites de los instrumentos habituales de evaluación, que generalmente consisten en hojas de calificación donde el tutor debe puntuar el nivel en una serie de competencias, actitudes o capacidades basándose exclusivamente en la observación que el/la hace del residente.
Se señala que estas hojas de observación no siempre contemplan todos los aspectos relevantes y el supervisor puede sentir que no le sirven para expresar sus percepciones dentro de las dimensiones consideradas por las escalas.
Esas escalas, que además en muchas ocasiones son completadas de forma rutinaria sin dedicación o interés porque no se percibe que se espere otra cosa del tutor, son claramente insuficientes para que este se sienta legitimado a tomar decisiones drásticas como la de no dar el pase a un residente. Quizás a lo más que se llega es a otorgar una puntuación mas baja que tiene nulas consecuencias ya que en nuestro país no existen procedimientos realmente eficaces para recuperar las deficiencias que se detectan en la formación del residente (el lector debe de saber como la legislación contempla esta recuperación parcial, que no es de otra forma que durante el periodo de residencia del año siguiente compaginándola con las actividades previstas para ese periodo, lo que unido a una falta de evaluación fiable y objetiva significa que no existe tal recuperación). De todas maneras, parece lógico que en el caso del residente que muestra dudas sobre su competencia cuando antes se detecte el problema más posibilidades de encontrar soluciones existe, como las contribuciones al debate señalan. Una evolución negativa en ningún caso puede ser una sorpresa final para un residente al final de su programa formativo. Este es el gran reto que como decimos, con la insistencia en una “vigilancia” cercana y que promueven las entrevistas periódicas, puede ser factible en nuestro ambito.
Los residentes que presenten indicios de no alcanzar un nivel adecuado deben ser sometidos a intervenciones especificas y se debe diseñar una estrategia para remediar el problema en la medida de lo posible.
Esta evaluación precoz se debe acompañar de un esfuerzo para que el residente sea consciente de los objetivos de su formación y de las expectativas sobre su esfuerzo y rendimiento y que le prevenga (en la medida de lo posible) de la nefasta sensación de que “tengo el apto haga lo que haga”. Hay que evitar que los residentes crean que la época de estudiar de forma intensiva pasó y que basta con lleva a cabo las tareas de atención asignadas para aprender automáticamente de forma no reflexiva una serie de pautas estandarizadas de actuación ante cada patología.
Pero no se puede olvidar que el problema de incompetencia del residente no deriva sola, ni principalmente, de su falta de conocimientos o destrezas técnicas sino de actitudes e incluso de problemas psicoemocionales que este pueda sufrir y que requieren de un abordaje específico. No vamos a entrar en detalle en estos temas porque tanto la formación en actitudes y valores como los residentes “difíciles” DocTUtor pretende abordarlos próximamente.
Algunos de los participantes en el debate sugieren que se deberían utilizar métodos de evaluación complementarios para dar mayor validez y objetividad al sistema de evaluación. Algunas pruebas escritas como el “Script Concordance Test” y los formatos tipo ECOE, al que comentarios sobre examen final práctico apuntan, tienen su lugar. Realmente si se quiere avanzar en una evaluación objetiva no habrá más remedio que considerar estas modalidades y otras adicionales.
Los métodos complementarios de evaluación son respaldados por todos los expertos que abordan este tema, pero, desde mi punto de vista, no restan importancia a la evaluación de la práctica real por medio de la observación de profesionales competentes. Por lo tanto la “subjetividad” es inevitable y el dilema no está entre métodos “objetivos” (cuantitativos) y “subjetivos” (cualitativos) sino entre válidos y no válidos. En dos comentarios bibliográficos incluidos a la vez que este texto comentamos más sobre este aspecto.
Por lo tanto la cuestión central sería como conseguir dar validez y fiabilidad a los métodos subjetivos que son los únicos que se centran en evaluar la actuación en contextos reales o realistas.
Algunas sugerencias de los comentarios al “Reto” como la discusión entre varios supervisores del residente pueden ir en esa línea de aumentar la validez de la evaluación del residente, aunque también sirve para dar “fuerza moral” al tutor para tomar una decisión difícil, algo que en absoluto es baladí. En todo caso el supervisor cuando afronta dudas sobre la competencia de un residente necesita la colaboración de la unidad docente y de otros compañeros con los que poder contrastar sus observaciones y percepciones y para recibir el apoyo que comentábamos. Tal vez una decisión de este calado debería ser siempre cooperativa (es decir implicar a varios responsables docentes del residente en cuestión)
Pero el papel de los responsables docentes va más allá, tienen la responsabilidad de disminuir la variabilidad de las calificaciones de los tutores, que los comentarios reconocen, fundamentalmente mediante el establecimiento de criterios claros y la formación y entrenamiento de los supervisores y que estos consensúen criterios. Realmente la posibilidad de declarar no apto a un residente exige que los tutores reúnan la competencia necesaria como médicos y como docentes para que puedan afrontar ese reto con legitimidad.
Finalmente queda la cuestión de la finalidad de la evaluación, hemos hablado de una evaluación que fundamentalmente se dirige a garantizar que todos los residentes adquieren una formación mínima que garantice una práctica apropiada y sobre todo permita embarcarse en un proceso de formación continuada y de mejora permanente de la propia practica. La necesidad de calificar de forma valida y fiable el nivel relativo de unos residentes respecto a otros lleva aparejada exigencias al sistema, a los instrumentos de evaluación y desde luego al profesional docente (en el sentido de una mayor profesionalización en el terreno educativo). Esto, no nos engañemos, supondría salir del amateurismo en el que se mueve la enseñanza postgraduada precisamente por la falta de desarrollo de estos elementos evaluativos y supondría elevar la “competitividad” del “producto” residente y de la institución educativa. Algo que parece ser no va a tener vuelta de hoja si queremos “sobrevivir” en el contexto actual. El hecho de que en este momento estemos, en nuestro país, lejos de la posibilidad de que la evaluación, por ejemplo, tenga una repercusión en la carrera profesional futura del residente y en el acceso a un puesto de trabajo no debería sin embargo ser demorado por más tiempo.
