El desafío de la tecnología y el papel del clínico/generalista

¿Para qué tengo que rotar por este servicio si yo lo que quiero es ser cirujano oftalmólogo? Este tipo de preguntas nos la han hecho a los responsables docentes en muchas ocasiones estudiantes y residentes. El reto del mes de Marzo  ver enlace  trataba de expresar esto de otra forma: …si queremos formar a superespecialistas o médicos que se dediquen solo a diagnosticar y resolver un tipo de problemas específico ¿necesitamos darles la preparación completa que actualmente estos reciben? O ¿simplemente solo sería necesario aprender algunas reglas y practicar una y otra vez el procedimiento sobre el que se superespecializarán? Es más ¿puede una parte importante del trabajo diagnóstico-terapéutico de un médico ser reemplazado por máquinas?

Sabemos que esta pregunta no es nueva. Pero la planteábamos ahora ante el hecho de que en nuestra sociedad la seguridad del paciente es actualmente un área de interés de mucho mayor calado que hace una década y tal vez por esto revisitar esta cuestión es saludable. Lo hacemos aquí para aprender, reflexionar sobre ello y tal vez para sacar algunas conclusiones educativas

Un estudio sueco sobre interpretación de ECG demostró que una computadora se equivoca menos en diagnosticar cardiopatía isquémica con un ECG que un especialista en la materia http://circ.ahajournals.org/content/96/6/1798.full

Las consecuencias de este estudio son que el enfoque individualizado e intuitivo que realiza el médico y que constituye el núcleo de la medicina es falible: produce más fallos que evita y que además una máquina reduce estos errores.

Existen hoy dia muchos ejemplos como estos, ejemplos de que la atención especializada y automatizada (“Fábrica centralizada” en el término acuñado por R Herzlinger de la Business School of Harvard) es preferible porque es más seguro: clínicas que se dedican a aplicar un tipo de técnica quirúrgica sobre un tipo específico de problema y lo hace a mitad de precio y con mejores resultados, centros especializados en el tratamiento de determinados cánceres, programas que detectan lesiones precancerosas y cánceres de cuello de útero en los Papanicolau con mucha mayor efectividad de la que lo haría el patólogo, Programas de interpretación de mamografías,…

Pero a juzgar por las opiniones recibidas en el debate el tema está sobre todo en la consideración que hacemos sobre lo que significa “ejercer la medicina” o “ser médico”…y parece que esto no es intervenir hernias inguinales todos los dias de tu carrera profesional. No queremos decir con ello que el profesional que se dedique a esta tarea no merezca la consideración de tal, es decir la consideración de “técnico especializado en intervención de hernias inguinales” pero seguramente no puede ser considerado como “médico”.  La mayoría de los médicos que han participado en el debate parecen creer que el diagnóstico no puede reducirse a una serie de generalizaciones…el razonamiento clínico exige tener en cuenta las características de cada paciente …los síntomas y signos cobran sentido en el proceso interpretativo que supone la patografía de ese paciente… Esta idea es expresada por uno de nuestros participantes en el debate también de una forma especialmente aguda:

 

“Frente a una fibrilación auricular demostrada por el lector automático, el médico puede sugerir esto o lo otro, y ¡atención!, el paciente puede aceptar aquello o lo de más allá. Ahí radica el intríngulis de la Medicina: en la entrevista médico-paciente” (Jose Manuel Lopez Vega)

Suele existir consenso en la consideración de que parece que se pierde algo vital en medicina cuando falta el contacto humano…los pacientes quieren ser tratados como personas, quieren sentirse escuchados, comprendidos… Sin embargo, aquí la duda que surge es si son incompatibles la compasión y la tecnología o, de una manera más pragmática, plantearnos si dejar que los ordenadores asuman al menos algunas decisiones diagnósticas. En este sentido nuestros “debatientes” se muestran flexibles. Y qué decir de la burocracia que un médico debe de realizar en un sistema sanitario tan ineficiente como es el nuestro ¿por qué no dejar que esto lo hagan otros profesionales en los que no ha sido necesario invertir diez años de formación y para lo que están perfectamente preparados? Seamos claros, hoy dia el médico de atención primaria está perdiendo habilidades clínicas principalmente porque se enfrenta diariamente a una prioridad burocrática que responde a unas necesidades completamente ajenas al ejercicio de lo que los pacientes (y los profesionales) consideran buena práctica clínica. Algo que en cualquier otro pais no asume el médico sino otro tipo de personal menos cualificado.

Nada separa más a un paciente y un médico que el error del médico, sobre todo si este no está preparado para afrontarlo de una manera adecuada. Pero la tecnología no mitiga este error, salvo quizás en aspectos muy puntuales que han requerido previamente enfoques más amplios y complicados.

No nos engañemos…el uso adecuado de la tecnología con fines diagnósticos, la evitación de labores burocráticas que consumen tiempo al médico harían que este pueda dedicarse a otras dimensiones de la asistencia trascendentales para esta…el hablar con los pacientes y tratar de entenderlos como personas…algo que hoy por hoy es una queja constante por parte de estos…Además en la red cada vez más enmarañada de especialistas y sistemas ultraespecializados el médico de familia tiene incluso una responsabilidad mayor: servir de guía y actuar como confidente informado.

Como muy consensuadamente han apuntado la mayoría de los participantes en el debate, esto nos dirige al meollo de la cuestión: La importancia dela Historia Clínica, y en relación directa con ello, la trascendencia de la relación médico-paciente. Consideramos que esta trascendencia es doble:

1 Por una parte la relación o comunicación médico-paciente es una via imprescindible para alcanzar los resultados de salud deseados por los pacientes

2 Por otra parte hoy dia es el único medio que tenemos para realizar aproximaciones diagnósticas realistas, al menos en una primera aproximación. Esto es así, precisamente por el componente interpretativo y único que tiene la patografía del paciente. Todo paciente es un caso único. En este interfaz es donde radica la imposibilidad de computar el diagnóstico…las variables son infinitas y siempre cambiantes de un paciente a otro…esto quiere decir que, al menos a un nivel de aproximación inicial es imposible que esto lo haga una máquina con una mínima fiabilidad. Pero a donde nos lleva esto es a la necesidad de hacer énfasis en un enfoque de la educación y enseñanzas clínicas precisamente en esta área. Es decir en conseguir que los aprendices sean capaces de moverse adecuadamente en este interfaz y hagan adecuadas interpretaciones de la persona y su problema. Aquí está el meollo de la práctica clínica y de una educación médica de excelencia. Katty Montgomery (How doctors thinks, Oxford University Press, 2006) lo expresa con gran precisión:

“Al dejar la residencia los nuevos médicos deben, por supuesto, saber ciencia y también captar lo que quiere decir arte. Sin embargo, lo que no se dice es que, dado que la medicina es una práctica en la que las reglas se aplican interpretativamente, deben aprender a negociar la intersección de ambos dominios. Necesitan haber desarrollado los fundamentos de un buen juicio clínico, de un razonamiento práctico sólido”

Nosotros acabamos con la irónica sugerencia que hace José M Lopéz Vega, uno de los participantes en nuestro debate

“Sugiero, como ensayo preliminar, que le pasen la “máquina” a las predicciones del FMI y a los sumarios garzonescos. Si funciona, ya pensaremos en reemplazar a algunos médicos, en especial a los más ariscos, fríos e insensibles”


     

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