La Experiencia de enfermedad en el médico y sus implicaciones: Opiniones

Roger Ruiz Moral

Parece haber bastante unanimidad entre los participantes en el foro de debate sobre lo que aporta la experiencia de enfermedad de un médicoa su labor clínica y  docente (http://www.doctutor.es/2012/02/14/el-reto-del-mes-el-que-un-medico-haya-sido-paciente-%C2%BFnos-hace-mejores-clinicos-y-docentes/). La mayoría considera que esta es positiva…que te acerca más al paciente que te permite comprenderlo mejor y por tanto te capacita más para poder ayudarlo. En este sentido muchos de los participantes resaltan cómo tal vez esta mejoría está en relación con el hecho de que la experiencia “destapa”, “despierta”,  “aviva”,  “descubre” (lo que se quiera poner aquí) la actitud empática, apuntando con mayor o menor claridad el hecho de que sería a través de esta como se abre la via hacia una mejora del enfoque centrado en el paciente o más humano que parece que aportaría la experiencia. En este sentido los participantes tienen ideas muy parecidas a las que han vertido en la literatura sobre el tema otros médicos con experiencias vividas de enfermedad…(¡al fin y al cabo todos ellos han tenido esa experiencia!), por lo que las evidencias parecen reafirmarse. De la misma forma muchos de los médicos que han sido enfermos tiene dudas sobre la educación médica recibida y piensan que debería hacerse más énfasis en una educación más “experiencial” que haga aflorar las emociones y sentimientos que suscita la práctica clínica para así ayudarles a adaptarse a las situaciones clínicas de una manera más adecuada a las necesidades de los pacientes. Muchos de los participantes en el reto han resaltado al menos este enorme déficit educativo cuando no “deseducativo”. Una vez más nuestra estructura académica y docente se ve “tocada”. El comentario repetido de “mejor persona” tras la experiencia, no hace sino subrayar la necesidad de ser esto para ser un buen médico.

La mayoría cree también que mejora el enfoque y las capacidades docentes que supone el haber enfermado para un médico con este tipo de responsabilidades, aunque algunos resaltan la importancia de la condición previa de la motivación para enseñar

Parece por tanto que aunque se suele decir que los médicos son los peores pacientes, sin embargo parece que haber sido paciente nos suele convertir en mejores médicos.

Para los médicos (y más para los residentes) las enfermedades son cosas que les pasan a otros (curiosamente una participante en el debate hablaba de “los otros” refiriéndose a los pacientes y como su experiencia le había ayudado a acercarse a esos “seres”). Esto es algo que se empieza a interiorizar desde el momento en el que siendo estudiante de primero se ve un cadáver en la clase de anatomía, entonces empieza el distanciamiento, de la dolencia, de los pacientes, de la enfermedad,… de la muerte.

No nos engañemos…se nos enseña jerarquía sobre los pacientes y la enfermedad

En la literatura sobre el tema, los médicos que han sido enfermos, resaltan algunos aspectos concretos de gran interés para la práctica clínica diaria y para la enseñanza de esta:

• Descubren mejor las fisuras del sistema de las que antes no se habían percatado
• Aprenden de las pequeños molestias e inconvenientes que este tiene: largas esperas, la TV rota,…
• Cuando el paciente se queja es solo una queja más, los que han sido pacientes reconocen eso como propio y lo sienten
• Reconocen las formas en las que los pacientes tratan de agradar a los médicos. El médico dice “¿todo bien?” Y se dan cuenta que si dicen que no está todo bien el médico cambia su cara, se molesta…hay un instinto natural en los pacientes para agradar a sus médicos…los médicos de forma inconsciente no quieren oir problemas
• Se sorprenden de lo poderosos que son algunos síntomas a los que habitualmente no se les da importancia: dolor, nauseas, fatiga…un digestólogo: “no tenía ni idea de lo molestos que eran de lo que esos síntomas tan habituales en mi trabajo  significaban”
• Una de las cosas más sorprendentes que los médicos aprenden tras esa experiencia es la importancia de los aspectos espirituales. En la facultad no solo no se enseñan estos aspectos sino que se ridiculizan. Esto es crucial especialmente en situaciones como al final de la vida, en la agonía, si se les quiere realmente ayudar en esas situaciones.
• La gran cantidad de errores que tienen lugar en los hospitales y Centros de Salud: con la medicación, …
• Sobre la importancia de la información sobre riesgos “un cirujano me dijo antes de la operación que tenía una probabilidad de morir del 5%, podía haberme dicho que tenía un 95 % de probabilidades de vivir. Era cirujano desde hacia más de 30 años y nunca se había planteado como daba esa información a los pacientes y de la enorme carga emotiva de hacerlo de una forma o de otra.

Klitzman entrevisto a 50 médicos que habian sido pacientes. Algunas de las opiniones más remarcables que aparecen tras esta experiencia y que recoge este y otros trabajos eran que los médicos que habían experimentado enfermedades:

Cuestionaban que la empatía y la compasión puedan ser enseñadas de manera explícita (creen que mejor se enseña esta actitud mediante el modelaje)

Pensaban que la experiencia podía mejorar la comunicación Médico-Paciente, y que

habría aspectos específicos sobre los que ellos llamaban la atención de cara a transmitirselos  a estudiantes y residentes para ser enseñados. Así:

Relativos al proceso de atención médica, recomiendan como conductas positivas:

• El escribir en la historia delante de los pacientes,
• El sentarse un rato en la cama hablando con el paciente
• Preguntarles a los pacientes al final de la interacción si tienen alguna duda o desean preguntar algo
• Reconocerles a los pacientes que han estado esperando en la sala “siento que haya tenido que esperar”
• Darles más explicaciones sobre el proceso de toma de decisiones que ha llevado el médico
• Discutir más y mejor sobre el proceso de atención médica, (sus expectativas,…)
• Dar más detalles sobre este proceso
• Apreciar más los aspectos no verbales de la interacción
• Implicar más a otros sanitarios del equipo en la atención

Relativos al contenido:

• Hablar sobre los tabúes de manera más explícita y haciendo menos juicios de valor (salud mental, adicciones, conducta sexual, riesgos, sobre la muerte y la agonía, ordenes de no resucitar,…)
• No ser tan severo con la falta de adherencia y otras conductas de salud
• Dar más importancia a las conductas preventivas
• Discutir aspectos no médicos de la atención
• Ser más consciente del impacto de las restricciones de tiempo sobre la atención a pacientes

Estos médicos describen un gran hiato entre su conocimiento y sus experiencias. Consideran que los aspectos emocionales y experienciales son claves en la formación del médico e insisten sobre el aprendizaje experiencial frente al académico. Recomiendan que los estudiantes y residentes sean enseñados utilizando las “narraciones” donde se revelan los puntos de vista de los pacientes y que hace que los médicos tengan acceso a las experiencias únicas de cada paciente, lo que les facilita el que puedan ver el mundo con otros ojos y les amplia sus puntos de vista

Pero lo ideal es que nuestros estudiantes y residentes…y nuestros médicos no tengan que esperar a “aprender” hasta tener una experiencia tan poco deseada como  puede ser el enfermar. Para ello algunos autores americanos como Thomas Inui y Richard Frankel, llaman la atención sobre la necesidad de fomentar una práctica clínica basada en “la medicina samaritana” como medio para superar este vacio existente entre el self y “el otro”. La historia del paciente difiere de la que el médico se hace sobre ella. Estos autores promueven tres estrategias para aproximar ambas historias y perspectivas, para así establecer relaciones de apoyo: Revisar vídeos, fomentar lo que llaman “las auto-preguntas apreciativas” (que no es más que enfocar las preguntas desde lo positivo: mejor “¿Qué está bien en la organización y como podemos mejorarlo?” que “¿Qué está mal en la organización y como podemos evitarlo?” y finalmente una actitud proactiva hacia abrir al paciente y los compañeros de trabajo nuestros propios sentimientos y emociones generados por la atención o las experiencias (“self-disclosure”).

La clave de estas estrategias es conseguir que los residentes sean capaces de hacerse y contestarse preguntas sobre la “narrativa” que ellos están representando de esta forma: “En esta historia, ¿donde me encuentro yo? ¿Donde el otro? ¿Donde coincidimos? ¿Que deberia hacer después? Lo que podría hacerles apreciar de manera más significativa las interacciones con los pacientes y entender el self que potencia “la medicina samaritana” o centrada realmente en el paciente.

Referencias:

Mandell H, Spiro H. When doctors get sik New Yor: Plenum Publishing, 1987

Klitzman R. When Doctors Become Patients. Oxford UK: Oxford University Press, 2008

EL PAIS. El médico paciente. Entrevista a Albert Jovell http://elpais.com/diario/2006/04/16/eps/1145168807_850215.html

Albert Jovell. Cáncer: biografía de una supervivencia. Barcelona: Planeta, 2010

Klitzman R. Improving Education on Doctor-Patient Relationship and Communication: Lessons from Doctors who become patients. Acad Med 2006;81:447-53

Inui T, Frankel R. Hello, stranger: Building a Healing narrative that includes everyone. Acad Med 2006;81:415-8

Klitzman R. Views and approaches toward risks and benefits among doctors who become patients. Med Edu Couns 2006;64:61-8

Woolf K, Cave J, McManus C, Dacre J. “It gives you an understanding you can’t get from any book”. The relationship between medical students’ and doctors’ personal illness experiences and their performance: a qualitative and quantitative study. BMC Medical Education 2007;7:50