El sitio de la exploración física en la práctica clínica actual

Autores: Jose R Loayssa Lara y Roger Ruiz Moral, Directores de docTUtor

El debate que el reto del mes de Enero planteaba (ver enlace) bajo el título “¿Es necesario que enseñemos a explorar?” trataba de indagar sobre la utilidad real que  la exploración física tiene en la práctica clínica actual para nuestros lectores. A juzgar por los comentarios vertidos el debate está abierto es polémico y sugerente. Una práctica que ahora más que nunca se encuentra presionada por la tecnología, y las demandas de eficiencia de gestores y administradores, cuando no por una presión asistencial en la que no habría sitio para, por emplear un adjetivo usado por uno de los lectores, “sombras chinescas” o actuaciones gratuitas o tan solo de un valor nostálgico-romántico. Pero uno de los aspectos del debate, pensamos, se encuentra precisamente aquí, en determinar hasta que punto la exploración clínica no es más que un residuo, en la mayoría de las ocasiones poco útil, o una actuación central de la práctica clínica…y desde luego esto lleva aparejado el debate de si la vara de medir más idónea (o única) para dilucidar esto es la aplicación de estrategias de la MBE como la determinación de los valores predictivos del examen físico frente a pruebas complementarias o si por el contrario esta forma de determinar la eficiencia, aunque insoslayable, es incompleta y parcial cuando no, en muchas ocasiones, falaz.
Una forma de plantear la cuestión que levantábamos en el reto de Enero puede ser reduciéndola a una discusión sobre cuales son las aportaciones comparativas de la exploración física y las pruebas complementarias en el diagnóstico de cada patología. Esta es una comparación siempre difícil porque el primer requisito para que una prueba complementaria sea útil es que sea pertinente y su indicación haya sido establecida para resolver un dilema clínico que la historia y la exploración han tenido que definir previamente. Por lo que enseguida podemos ver aquí un argumento circular de difícil solución. Es por eso, como subraya muy inteligentemente uno de los comentarios al reto, que a las segundas las denominamos “pruebas complementarias”. Parece haber un acuerdo general entre la mayoría de los colegas que han participado en el debate de que si no tenemos en cuenta este carácter “complementario” la solicitud de pruebas de este tipo se convierte en una suerte de “palos de ciego” que, a pesar de resultar peligrosa, no es por ello infrecuente convirtiéndose así en una estrategia reñida con las propias exigencias de efectividad, eficiencia y ahorro que nos demandan a los clínicos.
Por esto, el debate no sería tanto negar las aportaciones que las pruebas complementarias puedan hacer puntualmente, si están bien orientadas, con un objetivo definido y con la perspectiva de guiar, según sus resultados, una  u otra acción en el manejo del paciente. El problema es la frecuencia con la que en la práctica médica hoy día, adjuntos y residentes “alegremente” solicitan pruebas y más pruebas (con “alegremente” aquí queremos decir sin una justificación clínica basada en una historia y exploración que lleven a juicios diagnósticos diferenciales razonables para descartar o confirmar) y sin que esté claro, por tanto, en que medida el resultado va a condicionar la conducta y actitud del médico. Y esto resulta un problema por que nos aboca precisamente hacia una peligrosa dinámica que pone en cuestión la esencia misma de lo que representa la medicina clínica como “profesión”, es decir, su  capacidad para plantear juicios clínicos eficientes, transformándola en una mera “ocupación”, es decir en un ejercicio mecánico automatizado.
El reconocer las aportaciones de las pruebas complementarias no significa negar las limitaciones de la exploración clínica. Como señala algún comentario, creemos que es verdad que los métodos de recogida de datos del paciente mediante la historia clínica y la exploración siguen siendo de limitada validez y fiabilidad, pero esto en gran medida es debido a la poca atención que esta ha recibido desde la investigación clínica dominante, que no tiene precisamente un matiz clínico sino claramente tecnológico, por ser el que reporta beneficios empresariales.
Además, no se puede negar que más allá del rendimiento diagnóstico, que en un momento dado, pueda tener la exploración clínica, su importancia, junto a la historia clínica, se relaciona directamente con su capacidad para orientar “globalmente” la  práctica médica, y para dar carácter a esta, es decir conforma lo que podríamos llamar su “filosofía”. Esto se refleja en la reivindicación un poco “romántica” que también se aprecia en algunos de los comentarios que reivindican la exploración física casi como un símbolo. Lo cual no es baladí para el que ejerce una profesión en absoluto.
La exploración clínica esta íntimamente ligada a la historia clínica y a una orientación dirigida al paciente y a todas las manifestaciones que esté presenta, sin un reduccionismo precipitado en una uno o unos pocos síntomas guías. El énfasis en la clínica exige al clínico una “posición mental”  más abierta que la implícita en una orientación diagnóstica en las que la solicitud de pruebas complementarias es la respuesta a unos síntomas o indicios clínicos. A nadie se le escapa el valor que tiene “la calidad de pensamiento” para el ejercicio coherente y responsable de la práctica.
Pero también, y esto toca el núcleo duro de la medicina tal y como la hemos entendido desde Hipócrates, el énfasis en las pruebas complementarias va ligado a una subvaloración de la enfermedad como experiencia subjetiva. En referencia a este aspecto el propio Feinstein (1) escribió:
“El volumen espiratorio forzado no indica la intensidad de la disnea del paciente, ni el S-T deprimido la angina en la vida diaria. Además, Muchos de los más importantes eventos clínicos son reacciones humanas y sensaciones-dolor, disconfort, capacidad funcional, depresión, ansiedad  y gratificación- que no pueden ser medidas por una prueba tecnológica”
No solamente una práctica centrada en las pruebas complementarias implica una orientación clínica hacia la enfermedad frente a una orientación hacia el paciente si no que también resalta la actividad rutinaria frente a la actividad reflexiva. Los algoritmos diagnósticos basados en pruebas complementarias en cadena sustituyen a la actividad de sopesar y valorar los datos clínicos. Ante los primeros datos clínicos surge de inmediato al pregunta: ¿Ahora que le pido? Esta actividad rutinaria y “aburrida” predispone a una práctica descuidada y desidiosa y por lo tanto a una mayor probabilidad de caer en un error clínico. ¡¡Que pena que no tengamos evidencias tampoco sobre esto!!, pero esto no hace sino resaltar aun más lo que apuntábamos al comienzo de que no podemos confiar este debate sólo a lo que es capaz de ofrecernos la MBE.

Pero es que, incluso cuando las pruebas complementarias están indicadas se precisa de una interpretación cuidadosa de las mismas que una orientación poco reflexiva no favorece. No hace falta ser médico para darse cuenta que los seres humanos somos tan complejos y “unitarios” que raramente un hallazgo clínico puede suponer “la solución” al problema clínico, sino tan solo el comienzo del camino para encontrarla. Incluso cuando el hallazgo clínico sea el “diagnóstico” del cuadro del paciente, este raramente explica todos los síntomas y signos presentes y es suficiente para formular un pronóstico y seleccionar el tratamiento.

Convertir las pruebas complementarias en el elemento decisivo  del juicio clínico es peligroso. No hay que olvidar que abundan los hallazgos espurios y por el contrario en muchos cuadros clínicos, desde la neumonía al infarto de miocardio, hay un periodo de “silencio” desde el punto de vista de los hallazgos objetivos en las pruebas complementarias.

El abuso de las pruebas llega a ser tal que estas se solicitan a pesar de que la historia y la exploración sean suficientes para establecer un diagnóstico fundamentado. Todo diagnóstico se tiene que confirmar con datos “objetivos” y a veces no solo con una prueba complementaria sino con varias hasta producir una serie de resultados redundantes que no solo suponen un enorme costo económico sino también un peligro para la salud del pacientes por iatrogénica física y psicológica. Se puede decir que la medicina defensiva está detrás de esta actitud pero no podremos entonces dejar de reconocer que asumiendo esta lógica estamos asumiendo la justificación de una práctica clínica pervertida, algo que en la medida en que reconocemos que este tipo de medicina dirige hoy dia la práctica revela el grado de degeneración alcanzado.

Este acúmulo de información conseguido mediante la multiplicación de las pruebas complementarias sustituye a la elaboración de los datos disponibles, estos últimos  mucho más útiles y rentables y es además el resultado de, cómo antes comentábamos, una medicina defensiva y del dominio de una ideología científica reduccionista como describe Rodriguez Montes (2) en un interesante artículo que recomendamos leer :
«Esta tendencia a resolver las dudas mediante la objetivación es una estrategia no sólo tranquilizadora como posible medio de defensa sino que está imbuida del concepto de lo “científico”; por ello, es fácil constatar que muchos médicos tienen como prioridad verificar las hipótesis a través de la contundencia tecnológica de la imagen o de los datos de laboratorio en ausencia de una anamnesis y exploración
física oportunas.»

Para terminar y aludiendo a alguno de los interesantes comentarios vertidos en el debate, se puede reconocer que en alguna ocasión la reivindicación de la exploración física como un elemento comunicativo puede parecer “mística” pero negar la importancia que en el proceso de interactuación tiene para el paciente y para el éxito de la labor clínica puede resultar catastrófica.

1)      Fenstein AR. Clinical Judgment Revisited: The Distraction of Quantitative Models. Ann Intern Med. 1994;120:799-805.

2)      Rodríguez-Montes JA. Decadencia del arte clínico y auge de la medicina high-tech. Rev Clin Esp. 2009;209(8):361-363. disponible en; http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-clinica-espa%C3%B1ola-65/decadencia-arte-clinico-auge-medicina-high-tech-13141465-editorial-2009

 


     

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1 respuesta

  1. Javier Arribas dice:

    Totalmente de acuerdo, en ningun caso hay que desechar las pruebas diagnósticas «complementarias»,el problema está en los palos de ciego de los que hablas en tu comentario, que debido a nuestras limitaciones científicas y laborales cada vez ocupan mas nuestro escaso tiempo

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