El anciano que no quería comer o por qué los residentes debemos ser un poco más audaces


Yolanda Cabrera Larrubia

Residente de 2º año de Medicina de Familia

Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Córdoba

 

Resumen:Una residente de medicina de familia de 2º año describe y reflexiona sobre una frustrante situación clínica y docente. Esto le lleva a proponer el concepto de “audacia” como conjunto de atributos que en el contexto del aprendizaje clínico además de ser útiles para evitar los errores y orientar la relación con el tutor son sobre todo un conjunto de cualidades que todo residente debería tener en cuenta para desarrollarse tanto personal como profesionalmente.

INTRODUCCIÓN Situación Clínica a la entrada

Un caluroso 10 de agosto, como todas las mañanas me dirijo al Hospital a la planta de Medicina Interna en la cuál llevo dos meses de rotación. Esta semana acompaño a un nuevo tutor,Anaestá de vacaciones; es algo serio y poco comunicativo, ¡me cuesta sacarle una sonrisa! Como es habitual recibimos nuevos ingresos y en el día de hoy tenemos en la habitación número 14 un paciente de 85 años procedente de un pueblo cercano. Cogemos la carpeta y comenzamos a leer la historia realizada en puerta (Cuadro 1):

Cuadro 1: Resumen historia de puerta

Después de leerla nos acercamos mi nuevo “jefe” y yo a la habitación.  Encontramosal paciente tumbado en su cama con la sábana tapado hasta el cuello, a pesar de que el termómetro apunta alto desde primeras horas de la mañana. Acompañadoen todo momento por una mujer de mediana edad, la cuál observo que podría ser su hija, pues “tiene la misma cara”, nos acercamos a él para explorarle y preguntarle como se encuentra. El anciano asiente con la cabeza y balbucea en un susurro “no estoy mal”. Está consciente y orientado y presenta una gran palidez en cara y mucosas, así como una delgadez y deshidratación que me hacen pensar en un síndrome constitucional. El resto de la exploración física es normal. Mientras estamos en la habitación entrevistando al paciente, su hija nos comenta que ha perdido aproximadamente 20 Kg. en unos dos meses y que se niega a comer. “Un día dijo: Ya no como ni me levanto”, nos comenta la hija  “y vaya si lo hizo”.

“¿Por qué no quiere comer usted?, tiene que comer”–  Pregunta y ordena a la vez mi nuevo tutor. El hombre solo responde “porque no”. Tras terminar la sistemática exploración física nos dirjimos a la puerta y tras nosotros la hija del paciente. Entonces nos comenta fuera de la habitación que está un poco deprimido, ya que el año pasado murieron su hijo y su mujer. Realizada la anamnesis pedimos nuevas pruebas complementarias:

Hemograma: Hemoglobina descendida con volumen corpuscular normal. Resto normal. Bioquímica: Con elevadas cifras de urea. Proteínas y albúmina descendidas. Resto normal. Radiografía de tórax y radiografía simple de abdomen: normales. TAC abdominopélvico y ecografía abdominal: Sin hallazgos reseñables.

Realmente no sabía que se pudiera pedir un TAC y una Eco así sin más aquí en el Hospital con tantísima facilidad mientras que en Atención Primaria no se puede pedir nunca…así sin más…cosas del sistema supongo.

Para mi la depresión no era un diagnóstico plausible en ese momento porque el fallecimiento de los familiares fue ya hace un año y los síntomas eran “nuevos” de hace solo dos meses y además tenía dolor y al ingreso vómitos oscuros, pero creo que por la seriedad y aparente “distancia” que mantenía mi nuevo adjunto no me atrevía a entrar en una discusión sobre otras causas posibles ya que él daba prioridad a la depresión. Elnuevo adjunto me parecía muy distante y frío incluso con sus propios compañeros, tenía un humor ácido y siempre guardaba reserva hacia todos los que le rodeaban, no permitía que nadie hablase mientras él lo hacía y mantenía una clara relación médico-paciente cómo si de un padre a un hijo a la antigua usanza se tratase (por ejemplo decía: “¿por qué no come?”…”tienen que comer”…sin que mediara entre pregunta y orden tiempo material para que el paciente le respondiera ala primera. Ahora sospecho que realmente no buscase respuesta alguna–y también ahora me pregunto si esta conducta no era fruto de su convicción de que la causa de su negativa a comer era psicológica-. Al dirigirse a la familia si esta trataba de aclararle o decir algo mientras él estaba hablando le ordenaba callar hasta que el terminase su “discursito”.  Yo una desconocida aprendiz, algo tímida, no me planteé entrar en debate sobre las decisiones a tomar en dicho paciente que estaba bajo su responsabilidad y tampoco era el tipo de “docente” que facilitase esto.

 

Evolución de la situación clínica

Durante 5 días más, todas las mañanas pasábamos a la habitación solo para comprobar si ya había comido y se podía marchar. Pero el paciente estaba como al principio, tumbado y tapado hasta arriba sin moverse y con su hija al lado. Reconozco que yo ya empezaba a perder interés por un paciente como este que solo está allí porque su estado de ánimo le lleva a no querer comer. De repente un dia se le ocurrió al tutor solicitar valoración por parte de Psiquiatría. Al finalizar esta su visita nos comentó que el paciente había mantenido con ella una conversación amplia y rica sobre su estado, sentimientos y situación, lo que a mi me extrañó sobremanera teniendo en cuenta lo que hasta ahora había visto. Así ella nos comentó que descartaba cualquier alteración en el estado anímico del paciente de importancia. Sin embargo, a pesar de su informe nuestro adjunto insistía en pensar que la causa no podía ser orgánica manteniéndolo con sueroterapia una semana más insistiendo en iniciar tolerancia oral.

 

Así seguíamos en nuestra rutina de preguntas escuetas, cerradas, dirigidas: “¿Ha comido hoy algo?”, “¿Le duele algo?”… También lo reexplorábamos, primero comenzaba el adjunto, después yo, y tras de mí un nuevo residente de 1er año de anestesia. Cómo es normal, ausculto al hombre, realizo la palpación abdominal y analizo sus extremidades en busca de nuevos signos que me lleven a alguna causa del estado del paciente, pero no haciendo gran hincapié en el motivo de consulta por el cuál acudió a nosotros, ¡creo que este llegó a olvidárseme! ¡tan ensimismados estábamos en insistir que comiera!. Con estas exploraciones poco orientadas y algo superficiales, así cómo la insistencia del tutor en el tema que a él más le preocupaba y el segundo plano que yo decidí adoptar, nuestro único motivo de discusión era la negativa del paciente a comer, que allí nadie entendía “¿Por qué este hombre no querrá comer?” “¿Por qué es tan cabezota?” “¿Por qué no colabora?”  Y siempre la misma respuesta autocomplaciente: “esto suele pasarle a los ancianos cuando se deprimen”. Y así no salíamos de este bucle de depresión y conducta autodestructiva…ahora pienso que pese a las evidencias en contra que teníamos.

Tras una semana de ingreso en la que nuestro argumento era “que coma  y después que se vaya a casa” y en la que el paciente seguía sin comer creo que por “rebosamiento” mi adjunto decidió sorpresivamente solicitar la realización de una endoscopia digestiva alta “bueno le pediremos la endoscopia …” “no va a salir nada pero se la pedimos y así le damos el alta”. Al decir por “rebosamiento” quiero decir que no hubo ninguna justificación para pedírsela (como tampoco la hubo antes con el TAC y la ECO creo), ningún replanteamiento diagnóstico que guiara esa petición, al menos si lo tuvo a mi no me lo explicó. Así, una mañana normal acudo a mi cita diaria en la octava planta del Hospital  y ¡sorpresa! (por que las sorpresas llegan cuando nadie ha dado la mínima posibilidad a que lo acontecido suceda) el resultado de dicha prueba complementaria fue el de “Esofagitis necrotizante”, sí sí como lo habéis leído, esa misma cara puse yo. “¿Cuál es la causa de esa patología? Pobre hombre con razón no quería comer, ahora lo entiendo todo ¿Cómo no lo escuché?”, muchos pensamientos de este tipo rondaron mi cabeza durante todo el día.

 

COMENTARIOS

Los resultados de esta historia despertaron en mí la necesidad de saber por qué pasó lo que pasó, en qué nos equivocamos. Tras investigar en mi ordenador y analizar los síntomas de aparición de dicha patología entre otros se encontraba la HDA acompañada de disfagia, epigastralgia y vómitos en algunas ocasiones. Entonces mi frustración fue mayor, cuando revisé el protocolo de urgencias -que tan a mano tengo diariamente- para cerciorarme del gran error que habíamos cometido. ¿Por qué no se le realizó una endoscopia antes? Ante toda sospecha de HDA se debe realizar una para descartarla.  Pero ¿cuál fue el problema o problemas? ¿no hacer una correcta anamnesis?, ¿los prejuicios en los que nos anclamos y de los que no salíamos? ¿el que el paciente fuese un anciano? ¿su dificultad para comunicarse con nosotros? ¿nuestra incapacidad para hacer que se comunicara y se sintiera a gusto con nosotros? ¿el dar crédito a la hija y a lo que ella pensaba?. El paciente se encontraba postrado en la cama, fuera de su entorno habitual y acompañado por su hija, la cuál hablaba por él continuamente, lo que le llevaba a retraerse más aún…sin embargo, ¡¡con la psiquiatra sí habló!!

Sacando algunas lecciones: la necesidad de ser “Audaces”

Esta reflexión creo que me ha ayudado a atisbar lo que pudo haber pasado y posibles formas de evitar (o al menos reducir) que situaciones como está se repitan. Cómo R-2 recién estrenada  de Medicina de Familia y Comunitaria, al comienzo de mi rotatorio por Medicina Interna y con muchas caras nuevas para mí, “no estaba lo suficientemente capacitada para pensar por mi misma”, o eso era lo que yo creía cuando veía que mis comentarios no eran muy tenidos en cuenta o cuando percibía que la determinación del adjunto era muy fuerte y no había ni explicaciones ni posibilidades de mucha discusión ante sus decisiones. Acostumbrada a tomar decisiones en el Servicio de Urgencias, con algo de ayuda de vez en cuando, durante mi paso por este rotatorio no me planteaba dudar de los procedimientos realizados por internistas con 20 años de experiencia. Desde luego me pesaba mucho la idea preconcebida de que ellos por su especialidad saben mucho, mucho más que yo ¡y no solo parece que saben solo sobre su especialidad sino sobre la mía también! Si algo ha despertado en mi esta experiencia es la necesidad de ser un poco más audaz,…más atrevida para aprender y progresar como clínico. Ahora creo que esta audacia no es más que aprender a pensar por nosotras mismas y esto implica esforzarnos en plantear hipótesis, repasar las pruebas solicitadas, modificar tratamientos, simplemente como tarea obligatoria y para ello “olvidar” en muchas ocasiones lo que cree o nos dice el adjunto…aunque lo difícil sea cómo poder hacer esto. Esta audacia es también ser capaces de vencer el miedo a tomar decisiones  porque aunque seamos residentes también ya somos médicos. Es sencillamente ¡ponernos manos a la obra! Es decir abandonar actitudes mentalmente acomodaticias…esforzarnos por reconocer y vencer esos pensamientos e ideas preconcebidas y cómodas que nos limitan o ponen coto a esta tarea de una manera más libre es decir menos mediatizada. A esto me refiero cuando hablo de “audacia”.

Intentando buscar las mejores herramientas

Pero sé que hacer esto no es nada, nada fácil, especialmente para un R2 en nuestro contexto y especialmente con adjuntos como el que me tocó. De entrada todo esto me ha hecho valorar la importancia (¡y la dificultad!) de establecer una adecuada relación y comunicación con el paciente, el papel de esta en el diagnóstico es esencial. Ahora comprendo mejor la trascendencia de la entrevista clínica y del conocimiento de sus diferentes técnicas. Estoy segura que un abordaje comunicativo diferente con este paciente nos hubiera permitido “conectar” con él desde el principio y haber asignado a cada síntoma su “peso específico”. Meditando sobre estas cuestiones se me viene a la mente una frase atribuida a Marañón y que repetidas veces he escuchado: “La mejor herramienta diagnóstica del médico es su silla”. Desde luego que esta metáfora sobre la importancia clave de la anamnesis cobra su auténtico significado en este caso.

Sin embargo hay más cosas. La discusión de esta situación con compañeros y docentes (lo expuse en una sesión clínica enla Unidad Docente) me ha hecho  pensar y buscar posibles formas para encarar situaciones similares. Distingo dos tipos de soluciones: por una parte aquellas que facilitarían la superación de prejuicios nocivos y por otra las que mejorarían nuestra capacidad técnica:

Entre las primeras destaco:

1º Tratar de dejar mi mente en blanco…no pensar en mi tutor ni en lo que el piensa este sobre el paciente, ni siquiera en lo que “yo” piense que tiene…en nada que obstaculice mi tarea, simplemente acercarme al paciente sin en blanco.

Nunca asumir inicialmente y de manera indiscutible los juicios de “los que se supone que saben” al menos sin antes saber porque dicen lo que dicen y  piensan lo que piensan…es decir ante cualquier juicio de algún “pope” que no se acompañe de argumentos y especialmente si no lo entendemos bien, simplemente pedirles que nos den estos argumentos..¡tan sencillo…y tan difícil!

3º Pensar que a pesar de todo el tutor, el adjunto, también puede equivocarse… porque lo que siempre deben mandar son los datos clínicos y semiológicos…si busco y encuentro indicios que justifiquen ese pensamiento (en este caso aparte de los que tenían su origen en el paciente, por ejemplo su evolución terca y sin cambios, destacaría como indicio importante el informe de la psiquiatra) entonces tengo argumentos en los que basar mi discrepancia.

4º Esto me lleva a pensar que tendríamos que estar alerta nosotras mismas de que nos podemos estar equivocando y para ello darnos cuenta de que esos indicios están ahí y entonces estar abiertos a replantear el diagnóstico. Esta capacidad para replantearse el diagnóstico nunca la tuvimos…la petición de la endoscopia fue “inconsciente” “automática”, ni el adjunto ni yo misma sabíamos para que la pedíamos (habíamos olvidado entonces hasta el motivo de consulta “vómitos oscuros y epigastralgia”)…creo que se ha llamado a esto  “cerrar prematuramente el caso”…por el contrario mantener abierta la mentalidad crítica de que podemos estar equivocándonos.  Tal vez todos estos sean los ingredientes de la audacia de la que antes hablaba (cuadro 2)

Cuadro 2: Ingredientes de la audacia de un residente: Ser capaces de…

Soluciones propuestas para mejorar nuestra capacidad técnica (en este caso comunicativa):

1º Entrar en la habitación, libre de pensamientos, y con una sonrisa y un buenos días, acercarme ligeramente al paciente, levantarle el cabecero de la cama, presentarme y preguntarle cómo se encuentra y quién es su acompañante para comenzar a entablar una conversación que no sea directa del tema que nos concierne y para conseguir que el paciente nos hable más de su vida diaria. Si le preguntamos por su pueblo, por su vida allí, por su día a día, con quién vive, cómo es su familia, los amigos del pueblo, sus hobbies, en que trabajaba…., así podremos entrar en el mundo del paciente y empatizar con él.

Sí es difícil sacarle alguna palabra podríamos intentarlo de nuevo durante los próximos días, comentándole algo muy superficial sobre nosotros  que le demuestre que somos de confianza.

2º Preguntarle sobre el problema que le ha traído aquí, realizando escucha activa realizando frases repetitivas que nos guíen al problema inicial y que demuestren al paciente que le escuchamos atentamente.

No hacer preguntas cerradas y dirigidas

4º Si la hija se encuentra presente e interrumpe continuamente al paciente es preciso que intentemos realizar la anamnesis con el familiar fuera de la habitación, para que el paciente tenga que hacer el esfuerzo de hablar con nosotros.

5º En el Anexo 1 expongo alguno problemas específicos que dificultan la comunicación con este tipo de pacientes y formas de afrontarlos

 


     

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7 Respuestas

  1. Isabel María dice:

    Es uan experiencia enriquecedora. Yo, como residente de Medicina de Familia, me he encontrado con situaciones similares durante las rotaciones del hospital y las guardias de puerta y siempre me ha quedado la duda de si yo seré poco “audaz” en esos momentos y si no debería de haber hecho un esfuerzo más por ese paciente. Por todo ello, me parece estupendo que Yolanda haya publicado esta experiencia que nos hace reflexionar sobre nuestras actuaciones del dia a dia.

  2. Azahara Alcantarilla Serrano dice:

    Es normal que recien empezada la residencia se tenga este tipo de situaciones, y siempre estarán presentes, con la diferencia de que a medida que creces profesionalmente y vas formándote, vas adquiriendo una visión más amplia y capacidad de decición. Te animo a ti y a todos que no penseis en voz baja y que digáis lo que estáis pensando porque se aclaran muchas dudas, y quién sabe, a lo mejor se da un punto de vista diferente y que no se tenía en cuenta. Y sobre todo, no olvidemos que tratamos pacientes y que de ellos obtenemos mucha más información que cualquier otra prueba a ciegas!!!!

  3. Antonio José Valero Martín dice:

    Como apuntas en un momento de tu reflexión, para todos resulta difícil asumir la responsabilidad de tomar decisiones y preferimos que sea otro el que asuma esta responsabilidad, muchas veces por miedo a equivocarnos pero sobre todo porque no somos capaces de reconocer lo que sabemos. Siempre pensamos que “otro” sabe más que nosotros y sobre todo si es nuestro tutor. Pero no olvides que para llegar a ser residente, primero tienes que ser médico y para eso has tenido que demostrar los conocimientos que has ido adquiriendo durante los años de carrera. Partiendo de esta premisa, pienso que durante la residencia, mas que conocimientos teóricos, deberíamos centrarnos en adquirir habilidades y si hay una habilidad que debe caracterizar al Médico de Familia es la de saber ESCUCHAR (que no oir) a nuestro paciente.
    Si eres capaz de escuchar, no tengas miedo a enfrentarte personalmente y de forma activa ante un caso por complicado que parezca porque la teoría la sabes o por lo menos sabes donde buscarla.
    Enhorabuena Yolanda

  4. M.Victoria Jimenez Moreno dice:

    Muy bien planteado el caso Yolanda. Los tutores, a veces, nos olvidamos de que la humildad es una buena compañera, y de que podemos aprender de vosotros. En el discurso del paciente es donde suele estar la clave de la mayoría de los diagnósticos,pero desgraciadamente sólo escuchamos lo que queremos escuchar,y muchas veces hay que ser consciente de ésto, revolvernos en la silla y escuchar lo que realmente nos está comunicando el paciente y no lo que nosotros queremos oir.

  5. Jorge Martínez dice:

    Felicitarte sinceramente por la presentación de este caso, no sólo por el contenido si no también, y sobre todo, por la reflexión que haces sobre la necesidad de la audacia del residente, entendida como la capacidad de enfrentarse a una situación clínica de forma autónoma y sin “prejuicios”. Todos los profesionales caemos en ocasiones en rutinas y en aptitudes repetitivas. Otro profesional (en este caso un residente) puede servirnos para ver otras perspectivas de los problemas a los que nos enfrentamos. Cuestionar de forma reflexiva y razonada lo que se hace y lo que otros hacen, es una forma excelente de aprendizaje (para el residente y para el tutor), pero por desgracia suele ser poco frecuente.
    Enhorabuena

  6. Ana María dice:

    Enhorabuena, por su competencia, por su actitud, por su humanidad, por su valor…. Necesitamos que todos los médicos sean como Ud.

  7. javier perez-jara dice:

    Al leer la exposición del residente, no puedo entristecerme profundamente dado que detecto que no tiene ninguna formación en Geriatría. Es muy triste ver como la mayoría de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en España no rotan en Geriatría, y quedan totalmente huérfanos de conocimientos imprescindibles en el atención al paciente mayor. Esto es algo que en los paises nórdicos o Gran Bretaña y los paises más desarrollados no pasa. Lo lamento profundamente porque no creo que se haya llevado a cabo una valoración geriátrica exhaustiva, hoy en día imprescindible para la valoración de una persona muy mayor. Lo lamento mucho más por sus pacientes, porque desgraciadamente quedarán sin la atención adecuada, no porque no quieran los residentes sino porque el sistema quedó en el siglo pasado, ahora ya obsoleto. Lo lamento mucho más por las personas mayores, y sobre todo las muy mayores andaluzas porque no tendrán médicos de Atención Primaria, que estén bien formados en Geriatría, ni tan siquiera, han rotado o han podido rotar. Así seguiremos viendo muchas gente mayor tomando benzodiacepinas para dormir, tomando más de 10 fármacos, cayéndose muchas veces sin que nadie tenga los conocimientos suficientes para evitarlas. No habrá nadie que pase por el primer mundo – paises nórdicos o Gran Bretaña y vean cómo hay que tratar al paciente mayor frágil, desde una perspectiva científica. Muy triste.

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