Importancia de los estudios de caso único.


Autor: Antonio Diez

Psiquiatra. Hospital Universitario Reina Sofía

Córdoba

Resumen: En este artículo su autor resalta la importancia del caso único como elemento clave del aprendizaje clínico en psiquiatría pero también en cualquier especialidad clínica. Para ello aporta breves pero precisas pinceladas en las que justifica el origen de la clínica en el estudio del caso y nos hacen ver su centralidad en la práctica actual a la vez que resalta el valor de la patografía. Finalmente ofrece interesantes recomendaciones docentes, como por ejemplo la distinción entre life story (relato biográfico) y life history (historia de vida) así como la recomendación de algunas lecturas y links.

En Psiquiatría, como en cualquiera otra especialidad médica, es preciso diferenciar el punto de vista clínico, centrado en el diagnóstico individual, de la patología o estudio de las enfermedades desde un punto de vista teórico, considerándolas como entidades, independientemente del sujeto sobre el que se desarrollan. Según Joan Corominas en su Breve diccionario etimológico de la lengua castellana, la palabra “clínica” procede del griego Klíne, “cama” y de aquí Klinikós, “que visita al que guarda cama”. La clínica se refiere esencialmente al sujeto enfermo, a cuya cabecera, siguiendo la etimología del término, se halla el médico. Por tanto, la clínica estudiaría, no enfermedades, sino sujetos enfermos, pero sin dejar de hacer hincapié en las modificaciones que las diferencias individuales imprimen necesariamente a la enfermedad. En esto consiste en medicina el problema de lo general y lo particular. La medicina clínica parte del estudio del caso individual, pues cada organismo tiene sus peculiaridades que confieren a los síntomas cierta individualidad. En el caso de la psiquiatría, frontera entre las denominadas por Dilthey ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu, este problema se proyecta en su más profunda radicalidad. Las ciencias de la naturaleza pueden explicar los hechos observados mediante el establecimiento de leyes; las ciencias del espíritu van más allá de la observación y permiten comprender los pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones del sujeto, es decir, el conjunto de los factores considerados determinantes de la conducta. Windelband introdujo los términos nomotético e idiográfico para designar estos dos tipos de enfoque: uno mediante el establecimiento de leyes, el otro mediante la descripción del caso individual. La originalidad de las ciencias del espíritu, entre las cuales la psicología y, por extensión, la psicopatología son paradigmáticas, radica en su atención a los fenómenos representados en el caso individual en su acontecer histórico. Una modalidad de este tipo de aproximación es la que Jaspers, siguiendo a Dilthey denominó comprensión (Einfülhlung). Como hizo ver Jaspers, solo una parte de la psiquiatría sería abordable desde esta aproximación, pues los trastornos de naturaleza orgánica serían, como en el resto de la medicina, “explicables”.

En cualquier caso, aún en el de la enfermedad somática, y en la medida en que ésta constituye una situación más, a veces la más relevante, con la que ha de contar el sujeto, la obligación del médico es tratar de comprender al sujeto enfermo. ¿Qué supone para este hombre ambicioso, hecho a sí mismo, haber sufrido un infarto de miocardio grave? En el caso de la psiquiatría, ocupada del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de conducta, el mecanismo de la comprensión va más allá, pues no solamente se trata de comprender lo que supone para el sujeto el padecimiento del trastorno psíquico sino que, al surgir éste desde el mismo sujeto (el síntoma psíquico no es una excrescencia que le sale al sujeto al margen de su trayectoria existencial), es necesario tratar de dilucidar mediante el estudio biográfico del sujeto los motivos determinantes de los síntomas. Es de este modo como la historia clínica se convierte en patografía. Los síntomas deben ser estudiados desde el sujeto en su totalidad, esto es, abarcando el contexto sociocultural en el que el sujeto se halla.

El principal problema del caso único es la generalización de los resultados: no sabemos si serán válidos para el resto de los enfermos con la misma patología. Su máximo valor es que permite generar hipótesis que más tarde pueden ser contrastadas con métodos cuantitativos. Es un método insoslayable en los casos raros, en los cuales no es fácil la obtención de una muestra representativa. Desde luego, es fundamental en Historia (biografías), Antropología (relatos de vida) y, desde luego, en el psicoanálisis freudiano, donde se puede afirmar que la historia clínica se hace patografía.

A continuación se destacan aspectos de interés educativo derivados de esta perspectiva que el estudiante o residente deberían de considerar para mejorar su aprendizaje clínico (y no solo aplicable a pacientes psiquiátricos):

La diferenciación que recoge J.J. Pujadas (El método biográfico: el uso de las historias de vida en ciencias sociales. CIS, 1992) entre life story, en francés récit de vie (relato biográfico), que es la historia de su vida tal como la cuenta una persona, de la life history, en francés histoire de vie (historia de vida) o estudio de determinados aspectos de la vida de una persona, que comprende su life story más cualquier otra información y documentación que permita construir su biografía lo más objetivamente posible.

Buenos ejemplos de esto pueden encontrarse en los casos clínicos de  Freud (sus Estudios sobre la histeria; el caso Juanito; el hombre de las ratas; el hombre de los lobos, el caso Schreber http://www.tuanalista.com/Diccionario-Psicoanalisis/5991/Lanzer-Ernst-(1878-1914)-Caso–Hombre-de-las-Ratas–pag.1.htm., los de Kretschmer recogidos en El delirio sensitivo de referencia, los compilados por Cremerius en Neurosis y genialidad. Biografías psicoanalíticas. Entre nosotros, los casos estudiados por Castilla del Pino en su libro Patografías o por mí mismo (Estudio clínico y psicopatológico de un caso de bulimia, en Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 18, 1986).

En Antropología cultural hay que destacar las escuela Cultura y Personalidad, debida en gran medida a Sapir, pionero en el estudio de biografias en antropología (la perspectiva lingüístico-antropológica) y entre cuyos seguidores se hallan Benedict, Mead, y quizás el más conocido  Eric Erickson, etcétera.

     

También te podría gustar...

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *