Razonamiento analítico y no analítico en el diagnóstico clínico

marzo 2, 2011
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Jose R Loayssa Lara y Carmen  Fuentes Goñi

Médicos de Familia. Navarra

Cuando un médico ante un paciente se pregunta cual es el diagnóstico más probable, el desafío no es fácil y requiere considerar cada pieza de información disponible y determinar la explicación más plausible para el cuadro del paciente.

Llevar a cabo esta tarea significa observar cuidadosamente, obtener la información necesaria del paciente, llevar a cabo las maniobras exploratorias precisas, generar las hipótesis  relevantes, evaluar la relación entre los datos encontrados y cada una de los diagnósticos en consideración y solicitar las pruebas pertinentes para confirmar/excluir las diferentes hipótesis. Durante todo el proceso  debe decidir que información buscar y cuando cómo se debe hacer.

La educación médica tradicionalmente se ha focalizado en lo se denominan modelos analíticos de razonamiento clínico, que considera que un análisis cuidadoso de la relación entre signos, síntomas y datos de las exploraciones complementarias y los diagnósticos posibles es la esencia de la competencia clínica. Así el razonamiento clínico implicaría entender y cuantificar la relación entre los datos encontrados y los diagnósticos a considerar y requiere la formulación de una lista de diagnósticos relevantes y la aplicación de los algoritmos diagnósticos que permita que cada diagnóstico pueda ser sopesado en términos de su relativa probabilidad en función de los datos existentes.

Figura 1.- Estrategia analítica de razonamiento clínico.


Estos modelos parten de la idea de que los médicos pueden estimar la probabilidad previa de un determinado diagnóstico (probabilidad pre-prueba) y la probabilidad condicionada por cada dato clínico encontrado, sean estos signos, síntomas o resultados de pruebas complementarias. Los modelos matemáticos permitirían calcular la probabilidad resultante de cada diagnóstico que se esta considerando, en función de los hallazgos (probabilidad postprueba). Para algunos expertos del razonamiento clínico, este proceso desde los datos clínicos objetivados al diagnóstico sería el que mejor representaría la esencia de razonamiento clínico de los expertos. Esta perspectiva se muestra en la figura 1 que esta tomada de Eva (2004) (1)

En centro de este enfoque se encuentra la creencia de que las reglas que asocian los datos con determinadas categorías diagnóstica se puede establecer y que la experiencia clínica  consiste fundamentalmente en el desarrollo de reglas cada vez más realistas y precisas.

Existe, sin embargo, otra manera de resolver los problemas clínicos, una forma “no analítica” que ha veces es denominada “reconocimiento de patrones”. Este modo de razonamiento, que ha recibido en los últimos años cada vez mayor atención, supone que el clínico no tiene que “pensar” cuidadosamente, analizando cada dato y como condiciona la probabilidad de un determinado diagnóstico. En este modelo el clínico no procedería a analizar el “peso” diagnóstico de cada dato sino que buscaría una similitud del caso actual con otros que ha encontrado en el pasado, recurriría a su experiencia. En la figura 2,  también tomada de Evan (2004)(1), se muestra este proceso en el que se comparan, de forma global, los rasgos más importantes del caso actual con los que poseen una serie de diagnósticos almacenados en la memoria en forma de prototipos, ejemplos o guiones ( estos conceptos se explican en otros documentos).

Figura 2. Estrategia no analítica (reconocimiento de patrones) de razonamiento clínico.

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Debido a que cada caso es procesado para compararlo con otros que han sido encontrados antes y por lo tanto lo que se buscan con similitudes globales con estos, el clínico no necesita un análisis detallado de la asociación entre cada dato disponible y los diferentes diagnósticos posibles, y en muchas ocasiones ni siquiera necesita pensar de manera explicita. Este proceso generalmente se lleva a cabo de una forma automática, implícita e intuitiva y por lo tanto de forma no consciente.

El hecho de que los clínicos expertos utilizan habitualmente esta forma no analítica de razonamiento es incontestable. Pero incluso los principiantes la tienden a utilizar tempranamente. Uno de los principales problemas de esta estrategia  consiste en la incorporación al patrón de comparación de los nuevos casos de datos no relevantes de las experiencias previa. Por ejemplo si el paciente que sufría una diarrea funcional era de clase acomodada, este dato se puede utilizar para filtrar nuevos cuadros clínicos aunque su valor discriminatorio sea inexistente.

Un ejemplo del uso de estas estrategias.

En el curso de una epidemia de gripe una paciente de 68 años acude a la consulta por cuadro de malestar general tos seca dolor retroesternal y disnea de moderados grandes esfuerzos sin fiebre. El cuadro lleva dos  semanas de evolución sin que en ningún momento haya habido síntomas catarrales altos.

En la auscultación se aprecia crepitantes basales ni otros signos.

Opción A- NO analítica

El médico piensa en la posibilidad de una Neumonía y remite a la paciente  para una Rx de Torax urgente.

Opción B – NO analítica

El médico considera la posibilidad de una Embolia Pulmonar realiza una exploración de EE.II y solicita un Dimero D urgente.

Opción C- Analítica.

El médico considera la posibilidad de una Neumonía o una embolia pulmonar y comienza a analizar cual es el peso que la ausencia de fiebre supone para cada uno de los diagnósticos, decidiendo que la ausencia de fiebre hace a la neumonía, que con fiebre sería el primer diagnóstico a considerar, más improbable pasando de un 90% a un 60%, continua con el resto de datos y decide que el dolor retroesternal no contribuye a aumentar la probabilidad de ninguno de los diagnósticos considerados con respecto a otro, etc.

Próximamente profundizaremos en esta idea de Razonamiento NO analítico y su importancia. Más adelante comentaremos cuales son las consecuencias que para el docente clínico tiene la existencia de dos tipos de razonamiento clínico uno análitico y otro no analítico y otras estrategias diagnósticas como el diagnóstico por eliminación de Crombie, dirigido a excluir lo el paciente no tiene, por ejemplo abdomen agudo.

Otro aspecto a considerar en el razonamiento clínico, en el caso particular del médico de familia, es que debe incorporar (como afirman Perez Franco y Turabian) el contexto de la persona en el cual se desarrolla la enfermedad y el por qué ocurre ahora en es esa persona.

Bibliografía citada.

Eva KW What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004; 39: 98–106 doi:10.1111/j.1365-2929.2004.01972.x

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