La reflexión en la educación médica y en la práctica profesional.

Se ha insistido repetidamente en la importancia de que los médicos mantengan una actitud reflexiva en su práctica. Los modelos de actuación profesional más respaldados como el de Schön enfatizan esta dimensión de la reflexión y diferencian entre la reflexión que se produce durante la actuación profesional (reflexión en la acción) de la que tiene lugar después de que ésta a finalizado (reflexión sobre la acción)

También los modelos de educación profesional como el aprendizaje experiencial de Kolb colocan la reflexión dentro del ciclo de aprendizaje en un papel clave. De hecho el potencial del aprendizaje en torno a experiencias reales (sobre todo con pacientes) frente a la enseñanza puramente teórica depende en gran medida que se promuevan procesos de reflexión centrados en la experiencia.
La importancia de la reflexión en la educación y práctica profesional no significa que en el caso de la medicina y la educación médica sea una actitud habitual. Muchas veces especialmente en atención primaria, la sobrecarga asistencial es un factor que predispone a adoptar respuestas estandarizadas o rutinarias. Pero a esta falta de reflectividad también contribuye la orientación practica predominante en la educación médica en general incluyendo la educación continuada.
Los médicos establecidos y en formación acuden a las actividades de continuada buscando ideas, recomendaciones y habilidades que se puedan poner en práctica directamente. Las ofertas más valoradas no son aquellas que ofrecen elementos para reflexionar ante situaciones concretas y para repensar la propia práctica.
Esta discrepancia entre el reconocimiento teórico de la importancia de la reflexión y una practica educativa y unas rutinas profesionales que no solo no la favorecen sino que a menudo la obstaculizan nos motivan a presentar este articulo que aunque no esté escrito en una revista “de impacto” pensamos que hace una presentación relevante y pertinente del tema. La traducción esta hecha por miembros de la redacción de este Boletínque e n modo alguno somos profesionales de estas tareas por lo que pedimos disculpas anticipadas por los errores y deficiencias que pueda presentar.

Jose Ramón Loayssa

Reflexión en la práctica profesional y en la educación.

“Toda la educación genuina procede de la experiencia pero eso no significa que toda experiencia sea por si mismo educativa”

John Dewey

Extractos del artículo de:

Robertson K: Reflection in professional Practice and Education. Australian Family Physician 2005. 34 (9)

Traducción por J R Loayssa (Medico de Familia, Pamplona)

 Reflexión y aprendizaje.

¿Qué significa exactamente reflexión?, Se define reflexión como un proceso consciente e intencional de examen del conocimiento, comportamiento ideas y sentimientos generados por la experiencia de aprendizaje con el propósito de incrementar la utilidad de esa experiencia para el que aprende.

La reflexión es un proceso crucial en la transformación de la experiencia en conocimiento, habilidades y actitudes. En cuanto a tal es el centro del aprendizaje y de una práctica profesional que quiera estar en continúo desarrollo.

Si bien la experiencia forma la base del aprendizaje es necesario diferenciar entre aprendizaje por la experiencia y el aprendizaje de la experiencia. La primera implica aprender haciendo, mientras la segunda se refiere al proceso de pensar y reflexionar sobre los acontecimientos. De hecho, es la reflexión la que garantiza la efectividad y la eficiencia del aprendizaje en torno a actividades prácticas. Aprender haciendo puede ser un proceso lento, incierto, ineficaz e impreciso. Pueden producirse errores que son repetidos una y otra vez porque no hay una reflexión crítica para evitarlos.

El aprendizaje de la experiencia por medio de la reflexión es un elemento clave para ampliar la capacidad de adaptación del ser humano, para permitir que las lecciones que se aprenden en un contexto, pueden ser adaptadas a otro. La reflexión forma el puente esencial entre teoría y práctica.

 El proceso de reflexión.

La reflexión a menudo se desencadena porque no podemos entender los sucesos acaecidos y/o actuar en una situación de forma que se produzca el resultado deseable y esperado. Esto provoca lo que Schön en su libro el profesional reflexivo llama una experiencia de “sorpresa”. El conocimiento, las habilidades y/o las actitudes existentes quedan cuestionados.

La segunda fase implica un análisis crítico constructivo de la experiencia incluyendo un examen de la información extraída de ésta y de los sentimientos que ha generado en el protagonista.

La tercera fase implica el desarrollo de nuevas perspectivas sobre la situación, o sobre las relaciones del individuo con la situación o incluso la modificación de un esquema mental previo. Schön sugiere que este proceso puede tanto ocurrir como resultado de un percepción brusca (flash insight) o más lentamente a través de una serie de pasos progresivos.

Aunque se considera en la reflexión ocurre en fases y esto podría sugerir un proceso lineal, las fases están realmente integradas. De hecho, la reflexión no ocurre solamente después de la experiencia sino que puede comenzar con antelación a esta o durante la planificación de la propia experiencia, continuando durante la experiencia, y seguir una vez que la experiencia ha finalizado. Es, por lo tanto, un proceso de observación prospectiva y retrospectiva.

De forma espontánea se produce una reflexión inconsciente que tiende a ser no focalizada y poco sistemática. Solamente cuando podemos traer estos procesos a la conciencia, podemos evaluarlos y podemos hacer es decisiones activas basados en ellos.

 

Reflexión durante la planificación.

La reflexión durante la planificación puede incluir una actividad del profesional que adelanta lo que se va requerir de ellos, y que recursos se les va a pedir que utilice. Puede incorporar ensayos. La reflexión previa puede descubrir déficits en conocimientos y habilidades que deben ser resueltos. Un ejemplo puede ser un médico revisando el contenido de su maletín de urgencias y valorando si es apropiado para los usos o requeridos, asegurándose de que disponen del necesario equipo y medicaciones o revisando sus habilidades para aplicarlos.

 

Conocimiento en la acción.

Schön describe el concepto de conocimiento en la acción. Este tipo de conocimiento no implica una serie de pasos conscientes en el proceso de toma de decisiones. El conocimiento es inherente en la acción, puede ser conocimiento específico al contexto incluye reconocimientos, juicios y habilidades. La interacción con la situación activa este conocimiento tácito que no está conscientemente articulado. Este conocimiento en la acción es el proceso que resulta impresionante para los médicos en formación o los estudiantes están sentados en la consulta. Ellos a menudo se preguntan cómo el médico fue capaz de conocer justamente cuál era la pregunta correcta y que había que hacer.

Reflexión en la acción

Los profesionales no solamente actúan guiados por el conocimiento en la acción, ellos también piensan acerca de lo que están haciendo en el mismo momento en que lo están haciendo. Schön llama a este proceso “reflexión en la acción” y la ilustró con la analogía de los músicos de jazz cuando improvisaron juntos. Ellos también hacen adaptaciones en el momento mientras escuchan y dan sentido a la música que están tocando. Las adaptaciones están basadas en un sentimiento de hacia dónde la música está yendo, un marco teórico y un repertorio de figuras musicales basados en la experiencia, no meramente en ensayo y error.

La reflexión en la acción puede ser desencadenada por la percepción de de que a lo no parece que todo vaya del todo correcto, apoyándose en un reconocimiento de patrones  habituales de determinadas situaciones. Usualmente es un proceso subliminal, como el conocimiento de la acción, del cual él profesional es solamente parcialmente consciente o totalmente inconsciente. Puede ser traído a la conciencia por ejemplo por el interés de un estudiante llevándole a formular una pregunta. Entonces el conocimiento tácito se vuelve explícito y disponible.

El modelo hipotético deductivo de resolución de problemas clínicos es un ejemplo de “reflexión en la acción “ de proceso tácito que en determinados momentos se hace explícito.

Reflexión sobre la acción.

La reflexión sobre la acción ocurre principalmente después de la actividad y no durante esta. Frecuentemente comienza con una reconstrucción de la experiencia desde varias perspectivas y dedicando atención al contexto de esta.. Esto requiere el profesional no sólo sea consciente de la situación, sino que la pueda definir de forma explícita y sin juicios de valor y, habitualmente, incluye identificar las similaridades  y las diferencias con experiencias previas. Así la reflexión sobre la acción puede implicar hacer conexiones con conocimientos previos o con fuentes externas de información, para ayudar a la deliberación y para mediar en la futura acción.

Técnicas de Reflexión

Las técnicas de reflexión e idealmente la reflexión consciente y propositiva debería ser una parte integral de la práctica profesional, no un añadido ni un lujo autoindulgente. Hay algunas técnicas específicas de ayuda a la reflexión, tanto inicial como parte de una rutina continuada. Tabla una.

Definir un tiempo protegido .

Más que añadir al ocupado y demandante día del típico médico de familia, tomar tiempo de reflexión debe implicar redistribuir el tiempo que se tiene disponible. Por ejemplo, las notas de la historia o terminar los trámites y procedimientos administrativos cuando el paciente ha dejado la consulta a menudo es un tiempo en el que el médico puede reflexionar sobre la consulta, y quizás aprovechar la oportunidad para ir desde los preocupaciones inmediatas a considerar el contexto amplio del paciente, el médico, de la consulta o de la comunidad. A menudo en este momento los hechos soterrados aparecen y se hacen aparentes.

También se puede tomarse un corto espacio de tiempo al final del día para revisar la sesión de consulta globalmente, reconociendo los éxitos, identificando las preocupaciones persistentes y explorando posibles soluciones. Este puede ser un proceso liberador y que proporciona nuevas energías, cuando se compara con cargar las preocupaciones molestas y las dudas que de esa forma tienden a crecer día a día.

Sesión de tutoria.

La sesión de tutoria no es una terapia ni simplemente tener una charla. Como otras formas de reflexión es intencional y se beneficia de una sistematización. Requiere un facilitador cuyo papel incluye proporcionar un estímulo para la reflexión, apoyar el proceso y dar asistencia para extraer el máximo beneficio de la experiencia. Elaborar un informe debe concluir sin dejar todo el proceso cerrado sino por el contrario de un modo abierto para que nuevas reflexiones puedan añadirse. El tutor está idealmente posicionado para desarrollar este rol facilitador para guiar al residente o el estudiante a través del proceso de reflexión. Los supervisores también deben constituir un modelo y un ejemplo para que los supervisados puedan verificar que supone una aproximación reflexiva a la práctica profesional.

Utilización de Grupos.

Uno de los recursos  más valorables de un programa educativo es el grupo de participantes. A través de su interacción los participantes pueden cada uno avanzar en su aprendizaje a la vez que contribuyen al progreso del otro. Pueden proporcionarse soporte, apoyo, reconocimiento y desafío unos a los otros. Pueden ayudarse a identificar puntos ciegos y ofrecer perspectivas alternativas, conocimientos o habilidades. Para ser efectivo el ambiente del grupo tiene que ser seguro, respetuoso, tolerar la diversidad y permitir la libre participación, de modo que las necesidades de aprendizaje del grupo y de todos sus miembros son atendidas. Un grupo plenamente funcional ayuda a los participantes a desarrollar un repertorio de comportamientos profesionales incluyendo el autoconocimiento.

Uso de anécdotas.-

Aunque el uso de anécdotas es despreciado en la mayoría de las comunidades profesionales y académicas, puede ser un medio de reflexión que implica el uso de experiencias que deben ser organizadas seleccionadas e interpretadas. Su subjetividad, que es la base por la que son despreciadas, en la práctica es el medio para proporcionar los dilemas claves y las lecciones de la experiencia.

Reflexión focalizada en la rutina.

Hay una tendencia natural a reflexionar en y sobre sucesos memorables, ya sean buenos o malos, e ignorar la gran parte de la experiencia habitual que también puede ofrecer muchas oportunidades de aprendizajes útiles.

Nosotros tendemos a seleccionar incidentes críticos que son por su naturaleza extraordinarios y de este modo menos relevantes a los sucesos diarios. Una alternativa puede ser deliberadamente seleccionar un evento aparentemente rutinario para ser considerado como material de reflexión y analizado.

Conclusión

La reflexión es una actividad esencial en el proceso de aprendizaje. La práctica profesional requiere desarrollar el conocimiento tácito y las habilidades de reflexión en la acción y de reflexión sobre la acción. Éstas confieren la capacidad de conceptualizar desde la experiencia principios generales que ayudan al profesional a adaptarse a nuevas situaciones.

Esta preparación para lo inesperado es uno de los requisitos cruciales para la medicina de familia, quizás más que para ninguna otra especialidad médica. Una aproximación reflexiva hacia la práctica es un requisito crucial para el aprendizaje a la largo de toda la vida profesional.

Práctica: Planificar y desarrollar una sesión de reflexión con un residente.

No se trata de una guía paso por paso sino un listado de sugerencias s para promover la reflexión en la práctica docente

  • Una relación de aprendizaje y enseñanza efectiva está fundamentada en la confianza mutua, en el respeto, la aceptación , y en el reconocimiento de la experiencia y el conocimiento previo.
  • Establecer una hora y un lugar que sea mutuamente conveniente para los dos protagonistas que permita la dedicación y evite las interrupciones..
  • Negociar un area o problema para tratar. Así empieza la palnificación del proceso reflexivo. Puedes preguntar al residente si hay algún área se le gustaría tratar. Esto no significa necesariamente las áreas que ellos encuentran más difíciles, y puede ser útil emplear tiempo en identificar áreas que el residente disfruta o hacia la que siente curiosidad.
  • Negociar la información que va a ser revisada. Esto puede implicar revisar una o más consultas directa o indirectamente a través de grabaciones. Puede implicar revisar historias o impresos de derivación dependiendo del área es está considerando.
  • Empezar preguntando al residente de describa qué ocurrió tanto a nivel cognitivo como emocional. Usar habilidades de comunicación como sondear clarificar y la escucha activa para entender la experiencia proyección tan profundamente como sea posible. Explorar las interpretaciones, prejuicios creencias y expectativas de base , ayudándole a comprenderlas de forma que el residente asuma las conclusiones alcanzadas como propias.
  • Considerar conjuntamente la situación de todas maneras y perspectivas posibles que puedan ser útiles. Por ejemplo, preguntarse como el paciente puede haberse sentido, que habría entendido al final de la consulta, que explicaría de su enfermedad a su familia, cuáles son los posibles efectos en ésta. De ahí se puede llegar hasta implicaciones más amplias para el centro la comunidad o sistema de salud. El propósito no es predecir estas preguntas expuestas precisamente de forma precisa sino hipotetizar y quizás identificar que información debería haber sido buscada en la misma consulta. Algunas veces las diferentes perspectivas presentes requieren llevar al residente desde una búsqueda de la respuesta correcta a explorar los potenciales resultados de un número al de diferentes alternativas igualmente válidas.
  • Moverse desde la reflexión sobre un evento específico a identificar conceptos generales. Explora cuando esta nueva compresión puede influenciar el comportamiento del residente y en que sentido.
  • Resumir y acordar sobre las medidas a tomar y como estas deben ser seguidas y monitorizadas

Etiquetas: Métodología Docente, Teoría Educativa

     

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1 respuesta

  1. Ana Vidal Basalo dice:

    Es un article molt imteresant i et dona informació i eines per utilizar tant en la formació del resident , com en la formació continuada i reflexiva del propi tutor.

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